ĐĪāĄąá>ū˙ áãū˙˙˙ŲÚÛÜŨŪßā˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ėĨÁqŋņ>bjbjt+t+$HAA´:8˙˙˙˙˙˙]ÔÔÔ Ū ęęęūūūū86ÄúūŠR |Î4¨=ĒOÔ~aėŌ Ô Ô Ô KTsTĮ$Šô~šëęjjjjjjë¤ÔęęR ¤Ô¤Ô¤ÔjjBęęŌ ūūęęęęjjŌ ¤Ô ¤ÔDۚ <ŧ ęęŌ  D°@!r Ãūū€Ŧ$(ø Ú Kompendium i Psykiatri för rättsväsendet Sten Levander Förnuftet är ett litet löjligt utskott på personligheten Avdelningen för Allmän Psykiatri & Rättspsykiatri, Malmö Lunds universitet  TOC \o "1-3"  Psykiatri - en orienterande översikt  PAGEREF _Toc21154812 \h 4 Symtom – Episod - Syndrom - Sjukdom  PAGEREF _Toc21154813 \h 7 Indelning av psykiska störningar  PAGEREF _Toc21154814 \h 7 Orsaker och sjukdomsmekanismer  PAGEREF _Toc21154815 \h 10 1. Genetiska faktorer  PAGEREF _Toc21154816 \h 10 2. Kroppsliga faktorer  PAGEREF _Toc21154817 \h 11 3. Psykologiska faktorer  PAGEREF _Toc21154818 \h 12 4. Sociokulturella faktorer  PAGEREF _Toc21154819 \h 13 5. Multidimensionell etiologi  PAGEREF _Toc21154820 \h 13 Psykiatriska symtom  PAGEREF _Toc21154821 \h 13 1. Allmänt beteende  PAGEREF _Toc21154822 \h 15 2. Motoriska symptom  PAGEREF _Toc21154823 \h 15 3. Emotionella symptom  PAGEREF _Toc21154824 \h 16 4. Perceptuella symptom  PAGEREF _Toc21154825 \h 18 5. Kognitiva symptom  PAGEREF _Toc21154826 \h 19 6. Kroppsliga symptom  PAGEREF _Toc21154827 \h 21 Den diagnostiska processen  PAGEREF _Toc21154828 \h 22 Psykiska störningar - våra utgångspunkter  PAGEREF _Toc21154829 \h 24 Personlighet och personlighetsstörningar  PAGEREF _Toc21154830 \h 26 Personlighet  PAGEREF _Toc21154831 \h 26 Personlighetsstörningar  PAGEREF _Toc21154832 \h 27 Barnpsykiatriska föregångare till personlighetsstörningar  PAGEREF _Toc21154833 \h 28 Uppmärksamhetsstörning  PAGEREF _Toc21154834 \h 29 Uppförandestörning  PAGEREF _Toc21154835 \h 29 Autismspektrumstörningar  PAGEREF _Toc21154836 \h 30 Tourettes syndrom  PAGEREF _Toc21154837 \h 30 Samband mellan barnpsykiatriska diagnoser och personlighetsstörningar  PAGEREF _Toc21154838 \h 30 Andra former av personlighetsstörningar  PAGEREF _Toc21154839 \h 31 Ångestsjukdomar  PAGEREF _Toc21154840 \h 32 Akut rädslereaktion  PAGEREF _Toc21154841 \h 32 Post-traumatisk stress-sjukdom  PAGEREF _Toc21154842 \h 32 Generaliserad ångestsjudom  PAGEREF _Toc21154843 \h 33 Panikångestsjukdom  PAGEREF _Toc21154844 \h 33 Agorafobi  PAGEREF _Toc21154845 \h 34 Specifika fobier  PAGEREF _Toc21154846 \h 34 Social fobi  PAGEREF _Toc21154847 \h 35 Tvångssyndrom  PAGEREF _Toc21154848 \h 36 Somatisering  PAGEREF _Toc21154849 \h 36 Dissociativa tillstånd  PAGEREF _Toc21154850 \h 37 Affektiva sjukdomar  PAGEREF _Toc21154851 \h 39 Affektiva störningar som liknar personlighetsstörningar  PAGEREF _Toc21154852 \h 42 Schizofreni - vår viktigaste (och dyraste) folksjukdom  PAGEREF _Toc21154853 \h 44 Historia  PAGEREF _Toc21154854 \h 44 Behandling  PAGEREF _Toc21154855 \h 44 Sjukdomens natur  PAGEREF _Toc21154856 \h 45 En ny syn på schizofreni  PAGEREF _Toc21154857 \h 45 Fallbeskrivningar  PAGEREF _Toc21154858 \h 46 Epidemiologi och symtomatologi  PAGEREF _Toc21154859 \h 48 Kognitiva och negativa symtom - viktigast  PAGEREF _Toc21154860 \h 50 Förlopp över tid  PAGEREF _Toc21154861 \h 50 Behandlingseffekter och farlighet  PAGEREF _Toc21154862 \h 51 Andra psykotiska tillstånd än schizofreni och Psykosvarianter av affektiva sjukdomar  PAGEREF _Toc21154863 \h 53 I vilken ordning skall man överväga diagnostiska alternativ  PAGEREF _Toc21154864 \h 54 Kroniska cerebrolesionella syndrom (Demenser)  PAGEREF _Toc21154865 \h 54 Utredning av demenssjukdomar  PAGEREF _Toc21154866 \h 56 Alzheimers sjukdom  PAGEREF _Toc21154867 \h 57 Missbruk  PAGEREF _Toc21154868 \h 58 Alkoholmissbruk /Alkoholberoende  PAGEREF _Toc21154869 \h 58 Narkomani  PAGEREF _Toc21154870 \h 60 Olika typer av narkotika  PAGEREF _Toc21154871 \h 60 Psykiatrisk vård (behandling, omvårdnad, habilitering, social integrering)  PAGEREF _Toc21154872 \h 61 Behandling  PAGEREF _Toc21154873 \h 61 Psykoterapi  PAGEREF _Toc21154874 \h 62 Kognitiv psykoterapi  PAGEREF _Toc21154875 \h 63 Beteendeterapi  PAGEREF _Toc21154876 \h 64 Psykodynamik - överföring och motöverföring  PAGEREF _Toc21154877 \h 65 Läkemedelsbehandling  PAGEREF _Toc21154878 \h 67 Antipsykotisk medicinering (neuroleptika)  PAGEREF _Toc21154879 \h 67 Behandlingsstrategi vid psykossymtom  PAGEREF _Toc21154880 \h 69 Behandling under vårdtiden  PAGEREF _Toc21154881 \h 69 Underhållsbehandling  PAGEREF _Toc21154882 \h 70 Depotmedicinering  PAGEREF _Toc21154883 \h 70 Läkemedel vid affektiva sjukdomar  PAGEREF _Toc21154884 \h 71 Tricycliska antidepressiva läkemedel (TCA)  PAGEREF _Toc21154885 \h 71 Nyare antidepressiva läkemedel  PAGEREF _Toc21154886 \h 72 Litiumbehandling  PAGEREF _Toc21154887 \h 74 Behandling av OCD (tvångssyndrom):  PAGEREF _Toc21154888 \h 75 Anxiolytiska och sedativa läkemedel  PAGEREF _Toc21154889 \h 75 Hypnotika ("sömnmediciner")  PAGEREF _Toc21154890 \h 76 Patientbeskrivningar  PAGEREF _Toc21154891 \h 78 Paranoia och aggressionsproblem  PAGEREF _Toc21154892 \h 78 Avsaknad av hjärnbalk hos pedofil med Jekyll-Hyde-syndrom  PAGEREF _Toc21154893 \h 78 Hjärnskada med personlighetsförändring  PAGEREF _Toc21154894 \h 79 Psykos, schizofreni eller organisk  PAGEREF _Toc21154895 \h 80 Defektläkt schizofreni i lugn fas  PAGEREF _Toc21154896 \h 80 Demens eller depression?  PAGEREF _Toc21154897 \h 80 Psykiatrins tvångslagar  PAGEREF _Toc21154898 \h 82 Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT)  PAGEREF _Toc21154899 \h 82 Lagen om Rättspsykiatrisk Vård (LRV)  PAGEREF _Toc21154900 \h 85 LRV för häktade och fängelseintagna  PAGEREF _Toc21154901 \h 86 LRV för vårddömda  PAGEREF _Toc21154902 \h 86 Kort kriminologikurs ………………………………………………………89 Psykopati ……………………………………………………………………92 Sexualbrott ………………………………………………………………….96 Våldsoffer ………………………………………………………………….100 Förord: Psykiatri och Poliser - Finns det någon koppling? Poliser upprätthåller ordningen och beivrar brott. Psykiatriska patienter stör ordningen och begår brott mer ofta än psykiskt friska personer. Vissa typer av grova brott begås oproportionerligt ofta av psykiskt störda personer: Våldsbrott, Sexualbrott, Eldsanläggelse. Alltså träffar polisen ofta på personer med psykiska störningar. Många människor drabbas av brott - de är brottsoffer. För dessa är polisen en viktig person, och ofta den människa de träffar först efter att ha utsatts för ett brott. De skador och förluster, och den kränkning som brottet innebär för offret kan ha katastrofala proportioner för vederbörande. Det är därför viktigt att förstå vilka reaktioner som kan uppkomma både akut och i det långa loppet, och vad man som polis kan göra för att minimera de psykologiska skadorna. Brott skall utredas och i bästa fall kan man identifiera en eller flera gärningsmän. Utredningstiden innebär täta och ibland långdragna förhör med gärningsmän såväl som offer och vittnen. I den fasen måste man som välfungerande utredare vara en god människokännare, kunna ”läsa” kommunikationen mellan raderna, förstå hur man uppfattas av de man möter, vilka reaktioner hos en själv som uppstår, väga sina ord på guldvåg och ”tajma” interventionerna. Poliser är ibland klumpiga och valhänta som förhörsledare (vet en som läst mycket protokoll). Det behöver man inte vara - man kan lära sig förhörsteknik/intervjuteknik. Det går bättre om man har vissa psykiatriska begrepp på plats. Psykiatri - en orienterande översikt Psykiatri finns överallt runt oss. Ungefär hälften av er som läser detta kommer någon gång att bli så deprimerade att ni borde få läkemedelsbehandling. En av tio kommer att bli (eller är redan) missbrukare. En del som är det erkänner det inte. Ungefär en av tio har eller kommer att få ångestbesvär under perioder av livet. När ni blir äldre kommer många att drabbas av demens och kanske råka ut för förvirringstillstånd. Någon procent av er kommer att drabbas av psykossjukdom, med hallucinationer och vanföreställningar. De flesta av er har åtminstone någon släkting med psykiska problem. I yrkeslivet finns psykiatrin i särskilt hög grad inom sjukvård, socialtjänst, försäkringskasseverksamhet, kriminalvård och polisverksamhet. Människor är individer i ett socialt sammanhang. Som individer har vi biologi såväl som psykologi. Psykiatrin måste arbeta med dessa tre perspektiv: biologi, psykologi, och sociala relationer. Ibland är ett perspektiv klart viktigast för att förstå ett psykiatriskt tillstånd. För det mesta behöver man räkna med alla tre, särskilt när man väljer behandling. Inom medicinen strävar man efter orsaksinriktad behandling, dvs man utgår från att man kan peka ut en eller ett fåtal orsaker till en sjukdom (t.ex. streptokokkbakterier vid halsfluss) och sedan angripa den orsaken (med penicillin) varvid patienten blir frisk. För vissa infektionssjukdomar, som i inskränkt mening kan sägas ha EN väldefinierad orsak, kan de i och för sig bekämpas med antibiotika, t.ex. tuberkulos och gonnorré. Men viktigare är att befolkningen garanteras goda levnadsförhållanden, att samhället har en god allmänhygienisk nivå, och att man arbetar aktivt med att förhindra smittspridning, t.ex. genom utslaktning av tuberkulösa djurbesättningar eller via smittskyddslagen för allmänfarliga sjukdomar. De flesta medicinska sjukdomar har flera samverkande orsaker, och många av våra stora folksjukdomar (hjärt-kärl-sjukdomar, cancer, övervikt, diabetes) är Livsstilssjukdomar, dvs orsakade av människors fria men oförnuftiga val med avseende på hur de lever sina liv (för fet mat, för mycket mat, stillasittande, rökning, alkoholöverkonsumtion). Psykiatriska störningar och sjukdomar är i ännu högre grad komplexa än någon kroppslig sjukdom när det gäller orsakerna. De är också, som sjukdomar, mer variabla än de flesta medicinska sjukdomar. Scharlakansfeber ser i stort sett alltid ut på ett visst sätt: feber, röda fläckar på kroppen, ful hals (inuti) och smultrontunga. Psykiatriska störningar drabbar det mest komplexa systemet i kroppen, hjärnan, och därför är variationsbredden mycket större: schizofreni kan innebära total invaliditet och massiva hallucinationer och vanföreställningar, men kan också vara en lindrig störning där symtomen inskränker sig till en lätt nedsättning av förmågan till mellanmänskligt samspel och viss passivitet. Eftersom vi inom psykiatrin sällan kan peka ut en eller ett fåtal distinkta orsaker, och symtomen vid en viss störning är så variabla, är valet av behandling pragmatiskt och erfarenhetsbaserat. Vi ger den behandling som har fungerat för andra patienter med den störning som vi tror att patienten har. Det innebär att även om vi t.ex. tror att den viktigaste orsaken till en störning är biologisk, kan vi välja en psykosocial behandlingsmodell, och om orsaken är psykologisk (extrem psykologisk belastning - post-traumatisk stress-sjukdom) kan vi välja att behandla med ett läkemedel. Det finns två stora grupper av psykiatriska störningar. Den ena typen betingas av tidiga och kontinuerliga störningar i utvecklingen och socialisationsprocessen. Dessa kallar vi Personlighetsstörningar eller Utvecklingsstörning. Den andra typen, där en tidigare välfungerande individ drabbas av psykiska symtom, kan vi kalla Psykiska störningar och sjukdomar. Psykiatrin arbetar med ett diagnossystem som kallas DSM (Diagnostic and Statistical Manual), utarbetat av Psykiatriföreningen i USA. Den nuvarande versionen är IV (latinska siffror), dvs DSM-IV. Denna är nyligen (2000) reviderad och betecknas DSM-IVR. Enligt DSM-IV kallas Psykiska störningar och sjukdomar för Axel-1-störningar, och Personlighetsstörningar och Utvecklingsstörning för Axel-2-störningar. Det finns mycket goda skäl för denna uppdelning, som vi får skäl att återkomma till senare. När ni läser detta är det dags att ta fram Mini-D, den svenska översättningen av DSM-IV diagnoskriterierna. Det är bra att ha den till hands när ni läser detta kompendium. En psykiatrisk störning kan yttra sig som överdrivna (i tid eller intensitet) normalpsykologiska fenomen. Alla människor (tror vi) har varit rädda vid många tillfällen. Denna inre upplevelsekvalitet, att vara rädd, kan ibland uppkomma utan att det finns något yttre hot. Då kallar vi rädslan för ångest. Ångest har de allra flesta också upplevt. Rädslans och därmed ångestens fysiologiska underlag, bensodiazepinreceptorn, finns från fiskar och uppåt i djurserien. Att ha förmåga att bli rädd har överlevnadsvärde därför att det förstärker inlärningen av undvikandebeteenden i farliga situationer. Samtidigt utlöser rädslan en rad fysiologiska reaktioner med syfte att förbereda individen för strid eller flykt. Hjärtat slår fort, man andas häftigt, blodflödet ökar i skelettmuskulatur och mer eller mindre upphör i tarmar och hud, har man psykogena svettkörtlar ökar deras utsöndring, man gör sig av med överflödig vikt genom att låta urin och avföring gå. Varseblivningen koncentreras mot det hot som ligger framför en, smärtupplevelsen kopplas bort genom en massiv insöndring av endorfiner i nervsystemet. Om en människa har en starkt ökad benägenhet för ångest, så att hon antingen ständigt upplever obehag, lider, eller har inrättat sitt liv så att detta styrs av hennes ångest, och hon därmed fungerar socialt och intellektuellt på en mycket lägre nivå än hennes resurser i övrig tillåter, då säger vi att hon har en ångeststörning. I lindrig form, om det är tillfälligt och lidandet eller funktionsnedsättningen är måttlig kallar vi det insufficiens eller anpassningsstörning. Är intensiteten tillräckligt hög ställer vi mer specifika diagnoser som beskriver störningens karakteristika, t.ex. panikångestsjukdom om det förekommer spontana panikattacker, eller social fobi om störningen medför en obetvinglig rädsla för situationer där man riskerar att bli kritiserad. Ibland är det normalt att ha ångest, t.ex. efter att ha varit utsatt för eller bevittnat en potentiellt livshotande situation (i trafik, i samband med våldsbrott, i krigssituationer). En sådan ångest (Akut stressreaktion) ska gå över så pass mycket på fyra veckor att man kan börja fungera igen. Gör den inte det börjar man kvalificera sig för en ångestdiagnos. Stämningsläge-aktivitetsnivå är en annan fundamental biologisk dimension i hjärnans sätt att arbeta. Den inre upplevelsekvalitet som åtföljer lågt stämningsläge och nedsatt aktivitetsnivå kallar vi depressivitet. Depressivitet uppfattas också för det mesta som en negativ, obehaglig känsla, men den kan, om den inte är för djup, ha ett visst skimmer av mild och klarsynt sorgsenhet: ”to be blue”, där man kan överse med orättvisor och se sin egen och världens futtighet i evighetens perspektiv. Blir depressionen djup är lidandet påtagligt och funktionsförlusten uttalad. Vi människor reagerar med depression på två typer av belastning: förluster av älskade objekt (som kan vara människor, andra levande varelser eller ting), och sociala kränkningar. Ingen människa går genom livet utan att exponeras för sådant. Reaktionen på sådana händelser är graderad: små förluster och kränkningar glider vi över; ju större de är desto mer uttalad är sorgereaktionen. Vid den normala sorgereaktionen föreligger proportionalitet mellan trauma och reaktion, och lidandet/funktionsnedsättningen skall ha avtagit betydligt inom två månader. Om inte börjar man kvalificera sig för en depressionsdiagnos. Ibland blir människor plötsligt deprimerade utan yttre anledning. Ibland är de deprimerade år i sträck. Ibland blir det i stället tvärtom, dvs förhöjt i stället för sänkt stämningsläge. Då kallas tillståndet hypomani om stämningsläget är måttligt, och mani om det är kraftigt förhöjt. Om stämningsläget är mycket sänkt (eller förhöjt) tappar den drabbade personen förmågan till verklighetsbeskrivning - vid depressivitet ingår ofta självmordstankar/planer och dessutom kan han/hon bli psykotisk, vilket ofta innebär vanföreställningar (uppenbart felaktiga uppfattningar om världen och verkligheten som inte går att korrigera genom varken logik eller erfarenhet). Depressiva vanföreställningar kan vara att : hjärnan har ruttnat - jag har inte haft avföring på sex månader - kroppen är genomsatt av cancer - jag är död. Maniska föreställningar kan vara att : jag är odödlig (sagt av Flink under krogrundan innan skottdramat) - jag är USA:s nya president - jag är Gud. Det finns andra inre tillstånd (utom ångest och stämningsläge) där det finns ett normalområde, och möjlighet för sjukliga tillstånd när vi kommer utanför detta normalområde. Ett sådant är självklart ätande. En stor grupp människor har en harmonisk reglering av matintag - de håller sin idealvikt och plågas inte av hunger eller obehaglig mättnad. De sjukligt feta äter ständigt för mycket. Anorektikerna svälter sig. Bulimiker tappar episodvis kontrollen över matintaget och vräker då i sig stora mängder mat, och svälter sig sedan. Alla dessa riskerar sin kroppsliga hälsa och komprometterar sin sociala funktionsnivå, men kan inte kontrollera sitt matintag med förnuftet. På samma sätt är det med aggressivitet. Alla är arga ibland. Det finns ett normalområde. De som ligger utanför detta och har för lite aggressivitet blir lätt undanskuffade och trampade på. De kan inte försvara sin rätt och gränssätta de som kränker dem. Många blir deprimerade av detta och blir i bästa fall hjälpta både med sin depression och den nedskruvade förmågan att stå på sig om de kommer i psykiatrisk behandling. Det finns givetvis också människor som har för mycket aggressivitet, dels i form av affektutbrott - korta episoder av intensiv aggressivitet - dels kroniskt förhöjd aggressionsnivå. I vår kultur har vi bestämt att detta inte är en sjukdom - det hör i stället till den moraliska och polisiära domänen. Den högaggressive är ond, inte sjuk. Vid depressivitet är depressionen sjukdomen. Vid ångestsjukdomar är ångesten sjukdomen. Vid aggressivitet kan vi ibland säga att aggressiviteten är sjuklig därför att den beror på hjärnskada, psykossjukdom eller post-traumatisk stress-sjukdom. Men vi säger sällan eller aldrig att hög aggressivitet är en sjukdom i sig. Strikt biologiskt finns det ingen principiell skillnad mellan ångest, hunger och aggressivitet. Men samhället har bestämt att vi vill ha det som vi har det och då får psykiatrin inordna sig i ledet. Det finns andra psykiatriska störningar, i huvudsak allvarliga sådana, där de symtom som patienterna uppvisar inte omfattas av normalpsykologin. Det finns ingen normal nivå av förvirring, tankestörningar, hallucinationer och vanföreställningar. Vi kan kalla dessa symtom för icke-normalpsykologiska. Finns de antyder de nästan alltid att det rör sig om en allvarlig psykisk störning. Inom psykiatrin, liksom i neurologi, skiljer man på positiva (produktiva) och negativa (bortfalls-) symtom. Det förra är symtom som man inte ska ha, t.ex. hallucinationer eller suicidtankar. Det senare är funktioner som borde finnas men som har förlorats. Förlamning är ett neurologiskt bortfallssymtom. Känslomässig avflackning är ett psykiatriskt ”negativt” symtom. I denna indelning ligger också två anvisningar för behandling: lindra symtom (behandling i inskränkt mening) och återställ förlorad kompetens (rehabilitering). Symtom – Episod - Syndrom - Sjukdom ett kompendium i kompendiet Inledning Psykiatrin avhandlar störningar i människans mentala funktioner, antingen dessa störningar tar sig uttryck i lidande för individen själv, eller funktionsnedsättning. Lidande är subjektivt, funktionsstörning är relativ och normativ. Det finns ingen objektiv definition av psykisk störning. Man måste alltid värdera psykiska problem i en social kontext. Relativiteten i sjukdomsbegreppet är inte någonting unikt för psykiatrin, men avgränsningen mellan normalt och sjukligt är svårare att upprätthålla inom psykiatrin än inom kroppssjukvården. Därför är bedömare-experter mer oeniga i sina bedömningar inom psykiatrin. Att den psykiatriska bedömningen innehåller en subjektiv komponent behöver inte innebära att den är osäker, men det ställer högre krav på bedömarenspsykiaterns kompetens och omdöme. Inom psykiatrin använder vi i viss grad objektiva undersökningsmetoder. Eftersom alla psykiatriska störningar har sitt ursprung i hjärnan är det viktigt att vi kan avbilda hjärnans struktur (datortomografi och magnetkamera), blodflöde (SPECT, rCBF), receptorfördelning (SPECT, PET), samt dess elektriska (EEG, AER) och magnetiska aktivitet. Vidare tar vi biologiska prover från blod och vätskan runt hjärnan (liquor), vi tar vävnadsprov för att undersöka kromosomavvikelser, och vi använder olika psykologiska testmetoder och strukturerade skattningsförfaranden. Problemet med de ”objektiva” metoderna är att det sällan är någon god överensstämmelse mellan psykiatrisk störning och t.ex. ”objektiva förändringar i hjärnan”. Psykiatri är och kommer för överskådlig framtid att förbli ”subjektiv” och ”relativ” i förhållande till sociala och kulturella faktorer. Indelning av psykiska störningar De psykiska störningarna kan indelas enligt DSM-IV i egentliga sjukdomar, störningar och insufficienser (Axel 1), samt störningar som har en tidig debut och har lett till ett stabilt och avvikande tillstånd (Axel 2). Sjukdomar är allvarligare än störningar som är allvarligare än insufficienser. Vid dessa tre tillstånd drabbas en tidigare frisk individ av symtom, som pågår under en viss tid och därefter, i bästa fall, upphör. Axel 2-störningar, med debut i mycket tidig barndom, medför att individens utveckling och socialisationsprocessen påverkas och detta adderas till den ursprungliga störningen. Ett barn med en autismspektrumstörning har problem att fungera socialt. Detta leder till att andra, barn såväl som vuxna, undviker kontakt med det störda barnet. Det resulterar i färre tillfällen till social träning. Gränsdragningen mellan Axel 1 och Axel 2-störningar är inte enkel eftersom en sjukdom kan leda till ett stationärt abnormtillstånd, som i sin tur kan utgöra underlag för en ny sjukdomsutveckling via bl.a. principen för onda cirklar. Bakom en aktuell psykisk sjukdom kan ofta spåras en lång och komplicerad orsakskedja, vars detaljer sällan blir kartlagda. För att göra det möjligt att markera vilka orsaksfaktorer som föreligger för en DSM-diagnos finns Axel 3 (hjärnorganiska tillstånd, t.ex. epilepsi) och Axel 4 (psykosocial stress, t.ex. arbetslöshet, separation). Axel 5 är en global beskrivning av patientens sociala funktionsnivå och psykiatriska symtom på en skala från 1 (ingen funktion) till 99 (utomordentlig funktionsnivå, inga symtom). De allvarligaste formerna av Axel-1-störningar brukar kallas psykoser. De karakteriseras av att hela den psykiska apparaten är drabbad, symtomen är mer påtagliga, realitetsprövningen sviktar, och att patienten saknar sjukdomsinsikt. Vid mindre allvarliga störningar fungerar stora delar av personligheten normalt och realitetsprövningen är bevarad. Den lindrigaste formen, en psykisk insufficiens kan beskrivas som en bristande balans mellan de krav som ställs på individen och individens förmåga att uppfylla dessa krav. Ju mer sårbar individen är, desto mindre påfrestningar krävs i regel för att utlösa en insufficiens. En faktor av stor betydelse för vilken nivå av påfrestning som kan utlösa en insufficiens är individens personlighet, sådan den var före sjukdomsdebuten. Det finns ingen enighet om hur en beskrivande terminologi för de olika psykiatriska störningarna skall utformas. Redan de gamla grekerna (som var mycket kloka) enades om att vi, i vår inre värld, kan skilja på …. kognitiva processer (hur vi tänker och beskriver olika saker), emotionella inre tillstånd av olika kvaliteter, t.ex. rädsla/ångest, stämningsläge, aggressivitet, hunger, törst, sexualitet, och konativa (viljemässiga) processer, dvs att vi upplever oss ha en fri vilja, väljer att göra det vi gör, och styr våra liv både i ett kort och ett längre tidsperspektiv. Det vanligaste är att psykiska störningar drabbar känslomässiga funktioner (rädsla, stämningsläge, aggressivitet). Intellektuella och viljemässiga funktioner kan drabbas isolerat och var för sig. I psykiatrin ser vi dock sällan ”rena” tillstånd – vanligtvis har de drabbade individerna problem på många fronter. Hjärnan är byggd för kommunikation, med omvärlden och inom den egna verksamheten. Det är rimligt att även ett isolerat och välavgränsat biologiskt problem inom en liten del av hjärnan leder till systemkonsekvenser och att dessa visar sig på många olika sätt. Om de intellektuella funktionerna inte utvecklas normalt under barnaåren kallas det utvecklingsstörning. Med demens avser man en förlust av intellektuella funktioner, som ofta är irreversibel och ibland progredierande. På motsvarande sätt talar man om immaturitet (omognad) av olika slag vid en primär känslomässig utvecklingshämning och om defektutveckling (t.ex. avtrubbning eller avhämning av känslolivet) vid en sekundär reduktion av dessa funktioner. De viljemässiga funktionernas psykiatriska störningar är svårare att få syn på eftersom de är så integrerade i vår självbild – vi utgår från att det man vill göra och gör är genuint och personkarakteristiskt. Vi har en högre tröskel för att kalla viljemässiga störningar för störning. Reflexmässigt använder vi hellre moraliserande termer. En person som inte kommer upp ur sängen lider inte av ”a-voli” – han är lat, bekväm och ryggradslös. För de emotionella tillståndet kan man tänka sig två typer av störningar: för mycket och för litet. Personlighetsdrag som medför hämningar och inskränkningar i individens förmåga till harmoniskt känslomässigt utlevande kallas ibland karaktärsneurotiska. Personlighetsdrag som medför bristande kontroll över impulser och oförmåga till lojalitet och gruppidentifikation kallas utagerande. Nedan följer ett antal exempel på personlighetsdrag som kan göra en individ sårbar för psykisk belastning. Dependenta drag: osjälvständighet, benägenhet att "klänga fast" vid andra, oförmåga att "stå på egna ben", att ta ställning, fatta beslut etc. Sådana drag ses ibland i kombination med de rakt motsatta: en strävan att till varje pris och i alla situationer hävda en oberoende attityd. Histrioniska (hysteroida) drag: inställsamhet, flyktighet, egocentricitet och subjektivitet, ofta med en provocerande och demonstrativ attityd till omgivningen samt en tendens till ett visserligen charmerande men inte sällan oäkta och dramatiskt beteende med inslag av manipulation. Kompulsiva (tvångs) drag: pålitlighet och saklighet med överdriven korrekthet och artighet, petighet gränsande till pedanteri, tendens till självutslätning samt ett strikt kontrollerat beteende med benägenhet för intellektualisering på bekostnad av spontana känsloyttringar. Antiaggressiva (eridofoba) drag: benägenhet för ängslan och skuldkänslor i förening med en oförmåga att hantera egna och andras aggressioner. De är oförmögna att "stå på sig" och hävda sin rätt samtidigt med en tendens att lagra aggressiva känslor på hög tills de exploderar "på fel tid och plats". Sådana personer känner en extra stark olust när de konfronteras med våld eller konsekvenser av våld i form av t.ex. bilder av skadade människor. Depressiva (självnedvärderande) drag: en mer eller mindre kronisk pessimistisk och överdrivet självkritisk inställning med benägenhet att tolka allting som misslyckanden och tecken på oduglighet hos den egna personen, även i sådana fall, då objektiva kriterier på motsatsen föreligger. Sensitiva (självosäkra) drag: en utpräglad sårbarhet i sociala situationer med tendens till spänning, darrhänthet, röda fläckar på huden, rodnad och osäkerhet inför andra, ofta i kombination med en attityd av ”kom mig inte för nära”, och ibland även med en starkt överdriven kritikkänslighet och benägenhet att feltolka neutrala uttalanden som kritik. Paranoida drag: överdriven misstänksamhet, tendens till fanatism, kverulans och rättshaveri, att "skylla ifrån sig på andra", snarstuckenhet, bitterhet, brist på humor och självkritik och en benägenhet för ogrundad svartsjuka. Schizoida drag: kylighet, avsaknad av känslomässigt engagemang, tendens till en abstrakt, formell och distanserande attityd gentemot andra liksom en tydlig kantighet och brist på intresse för andra människor. Affektiva drag: benägenhet för stora och ibland snabba svängningar i stämningsläget, spontana eller utlösta av situationer och händelser som inte utlöser motsvarande svängningar hos de flesta andra. Asteniska drag: försiktighet, osäkerhet, noggrannhet, "låg energinivå", vanebundenhet och spänningsbenägenhet i förening med uttröttbarhet, obeslutsamhet och nedsatt tolerans för jäkt och "stress" samt ängslan för alla förändringar i tillvaron. Narcissistiska drag: överdriven uppfattning om den egna personens betydelse i kombination med en uppmärksamhetskrävande attityd, en karriäristisk strävan efter framgång, ofta i förening med en kyligt nedlåtande attityd till andra, och avundsjuka på deras framgångar. Denna uppräkning utgör endast ett urval. Kombinationsformer förekommer. Variationsrikedomen är stor, både bland ”friska” (ännu ej vårdade), och psykiatriska patienter. Orsaker och sjukdomsmekanismer Logiskt sett kan man tänka sig att det finns enkla fall där en bestämd faktor leder till exakt samma störning/sjukdom hos alla individer (t.ex. scharlakansfeber). Det vanliga är att enkla såväl som mer komplexa orsaksfaktorer leder till multipla och olika konsekvenser, och att dessa kan inbegripa långa utvecklingskedjor. En tredje tänkbar möjlighet är att ett och samma slutresultat kan nås på olika vägar, och att dessa vägar kan vara betingade av enkla eller multipla faktorer. Slutligen har vi möjligheten av onda cirklar, i vilken ett visst led kan var både orsak och verkan. Ett svårkontaktat barn blir utstött ur sin kamratkrets, vilket resulterar i att det blir mera slutet och drar sig undan, vilket i sin tur leder till ytterligare minskad popularitet hos kamraterna, mindre träning i sociala relationer, etc. Det skall betonas att psykiska sjukdomar och störningar ofta är en följd av ett samspel mellan multipla orsaksfaktorer, vilka kan ha ett positivt såväl som negativt inflytande Detta gäller främst för lättare insufficienser och störningar. Vid allvarliga symtom finns det anledning att räkna med ett mindre komplicerat orsaksförlopp och tydligare biologiska komponenter. Inom psykiatrin är följande fyra grupper av orsaksfaktorer viktiga att överväga: genetiska, kroppsliga (t.ex. skador, infektioner, kemisk påverkan, bristsjukdomar) psykologiska och sociokulturella De tre sistnämnda kan sägas utgöra miljöfaktorer i vid bemärkelse. 1. Genetiska faktorer De ärftliga anlagen spelar en stor och i den allmänna debatten underskattad roll för uppkomsten av psykiska störningar. Man måste dock självfallet ha klart för sig, att inga anlag manifesteras oberoende av en yttre miljö, lika lite som miljön utövar ett inflytande oberoende av en individs anlag. Inom psykiatrin är genetiken sällan lika enkel som arvsgången för ögonfärg, blödarsjuka och färgblindhet. Termen konstitution är inte synonym med ärftlig därför att denna term även omfattar effekter av tidig miljöpåverkan under graviditet och det första levnadsåret. Med socialt arv avser man inlärning och accepterande av normer, självbild, levnadssätt, uppfattningar etc. från föräldrar eller andra viktiga personer under socialisationsprocessen. Genetiska faktorer har betydelse i två avseenden, nämligen dels för utformningen av individens personlighet (inom ramen för den biologiska normalvariationen), dels för uppkomsten av vissa sjukdomar (patologiska anlag). Genetiken kan avse en enda gen, eller en viss kombination av flera gener, som både kan förstärka (polygen ärftlighet) eller utsläcka varandra (skyddsgener). För vissa psykiska sjukdomar har man kunnat påvisa en enkel mendelsk ärftlighetsgång av dominant eller recessiv typ; särskilt gäller detta vissa former av utvecklingsstörning. För några sjukdomar tror vi att mekanismen består i att ett visst segment av genen, nämligen det första segmentet, inom vissa familjer blir längre och längre för varje ny generation som föds. När detta första segment blivit alltför långt fungerar inte genen längre, och individen drabbas av sjukdom (t.ex. Huntington´s danssjuka). Många genetiska störningar visar sig inte omedelbart. De genetiskt störda individerna insjuknar inte förrän i medelåldern eller ännu senare (Huntington och Alzheimer-demens). Ibland krävs det någon miljöfaktor som belastar det sårbara systemet. Finns miljöfaktorn blir man sjuk, finns den inte förblir man frisk. Komplexiteten i detta gör att den s.k. penetransen (antalet individer som är sjuka dividerat med antalet bärare av anlaget, uttryckt i procent) ofta är låg. De genetiska faktorernas inflytande studeras dels genom analys av familjedata, dels genom tvillingundersökningar av olika slag, dels genom studier av adoptiv- eller fosterbarn i förhållande till de biologiska och de sociala föräldrarna. 2. Kroppsliga faktorer Kroppsliga miljöfaktorer påverkar individens utveckling från det ögonblick då våra egentliga föräldrar (ägg och sädescell) förenat sig. Våra vanliga föräldrar är ju egentligen ”far/mor-föräldrar”, biologiskt sett. Skador kan uppkomma under hela fosterlivet (prenatala), är särskilt vanliga i samband med födelsen och den första levnadsveckan (perinatala), och kan sedan förekomma under hela resten av livet. Män är biologiskt skörare än kvinnor och drabbas oftare. Traumatisk påverkan av hjärnan är särskilt vanlig i samband med förlossningen, bl.a. med blödningar inne i hjärnan som konsekvens. Skallskador i samband med olycksfall eller misshandel är vanliga bland barn och vuxna upp till övre medelåldern. I högre ålder dominerar slaganfall (stroke), som i 85% av fallen beror på upphörd blodcirkulation till ett område av hjärnan (propp), och i resten av fallen beror på bristning av blodkärl (hjärnblödning). Sådana skador kan leda till övergående psykiska störningar eller i svårare fall till kroniska förändringar i intellektuella, emotionella eller viljemässiga funktioner. Hjärnan är mycket mer flexibel hos yngre än äldre individer. Samma skada kan ge helt olika utfall beroende på om den drabbar en omogen, mogen eller åldrande hjärna. Annan fysikalisk påverkan av hjärnan, t.ex. röntgenbestrålning under fosterstadiet, degenerativa processer, cirkulationsstörningar och tumörer senare i livet kan leda till bestående störningar, som är lika variabla som de som uppkommer efter trauma. Infektioner, särskilt hjärn- och hjärnhinneinflammationer, men även allmäninfektioner som HIV, tyfus, difteri m fl, kan ge upphov till allvarliga men övergående psykiska störningar. Även mera banala infektioner såsom bihåle- och öroninflammationer, samt influensa och andra virussjukdomar orsakar inte sällan neurasteniska insufficienstillstånd av varierande grad. Vissa infektioner under fosterstadiet framför allt röda hund, cytomegalovirus, syfilis, HIV och toxoplasmos kan leda till hjärnskador med en förlångsammad intellektuell eller känslomässig utveckling (se Patientfall 2). Toxisk påverkan av hjärnan kan vara utifrån kommande (t.ex. alkohol, narkotika, läkemedel, industrigifter) eller producerad i den egna kroppen via en sjukdomsprocess utanför hjärnan (t.ex. överproduktion av sköldkörtelhormon (Basedow’s sjukdom), urinförgiftning, porfyri). e) Hjärnan är i stånd att snabbt anpassa sig till förändrade ”kemiska” förhållanden, t.ex. att fungera trots hög promillenivå av alkohol. Man får en ”toleransutveckling” som gör att man kan fungera nästan utan berusningstecken på en promillenivå som är dödlig för den otränade hjärnan. Det tar en viss tid för hjärnan att återgå till det ursprungliga funktionssättet om den tvingats fungera med t.ex. en kontinuerligt hög promillenivå. Om man ändrar förhållandena alltför snabbt uppstår abstinens, vilket kan ge minst lika alarmerande symtom som en intoxikation. Olika former av bristtillstånd kan leda till psykiska störningar, t.ex. brist på syre, druvsocker, äggviteämnen (vid svält eller alkoholism), vitaminer, hormoner och sömn. Brist på t.ex. sköldkörtelhormon under fosterlivet leder till utvecklingsstörning, och kan ge akuta psykos-symtom (myxödem-galenskap). Annan biologisk stress, d.v.s. situationer i vilka individen utsätts för alltför snabba och stora påfrestningar i förhållande till sin adaptiva förmåga, kan utgöra en utlösande faktor för olika psykiska störningar, framför allt för uppkomsten av vissa s k psykosomatiska sjukdomar, men också för akuta förvirringstillstånd. 3. Psykologiska faktorer Med psykologiska eller psykogena belastningsfaktorer avses dels intra- och interpersonella konflikter, dels kränkningar, frustration/besvikelse, sorger, förluster, motgångar och svårigheter av relativt akut slag, men också mer subtila psykologiska stressfaktorer (omöjliga valsituationer), och belastning som sträcker sig över längre tidsperioder och som innebär över- eller underkrav, över- eller understimulering, eller social isolering. Frustrationer kan vara av olika slag: direkta yttre hinder för uppnåendet av ett mål, otillräckliga personliga resurser i förhållande till den egna ambitionsnivån, konflikter mellan olika behov, av vilka ett ej kan tillfredsställas utan att det andra måste ges upp. Akut verkande psykologiska faktorer omfattar framför allt s.k. psykiska traumata (förluster, kränkningar, och motgångar). Individens reaktioner på ett sådant trauma brukar betecknas som en reaktiv insufficiens, eller reaktiv psykos om reaktionen ligger utanför det normalpsykologiska området. Ibland övervärderas betydelsen av sådana traumata av individen själv och hans anhöriga, särskilt om det finns motiv för att göra detta, t.ex. ekonomisk ersättning för en trafikolycka eller arbetsskada, ”sekundär sjukdomsvinst, ränteneuros”). Långvariga eller ofta återkommande reaktiva insufficienser utlösta av lindriga traumata antyder en hög sårbarhet hos personen, t ex i form av en personlighetsstörning. Någon skarp gränsdragning mellan normala och sjukliga reaktioner är inte möjlig att göra. En normal reaktion på en akut belastning (krisreaktion) klingar av efter relativt kort tid, och följer ofta ett karakteristiskt förlopp med fyra faser: chockfas, reaktionsfas, bearbetningsfas och nyorienteringsfas. Specifika drag i personligheten eller tidigare traumatiska upplevelser kan medföra en starkt ökad sårbarhet för vissa specifika upplevelser (en älskad förälders dödsfall under ens egen barndom kan göra att man blir extra känslig för separationer genom att den gamla sorgen aktiveras). Om man inte känner till denna historia kan den krisreaktion som uppkommer efter ett nytt men ganska milt trauma (den åldrade och sjuka katten blir överkörd) te sig oproportionerligt stark och/eller långvarig. I sådana fall talar man ofta om en överdeterminerad reaktion. Detta ökar risken för att den akuta stressreaktionen utvecklas till en posttraumatisk stressjukdom. Subakut eller kroniskt verkande psykologiska faktorer omfattar framför allt olika former av frustrationer, konflikter och andra stressmoment, vilka inte minst berör individens relationer till andra människor. I många fall spelar tidiga barndomsupplevelser säkerligen en stor roll för uppkomsten av dylika reaktioner, eftersom barnets förhållande till nyckelpersonerna (föräldrar, syskon m fl emotionellt betydelsefulla personer) kan sägas utgöra en modellsituation för hans reaktioner inför andra personer senare i livet. Individens ålder och hans grad av mognad har stor betydelse för hans svar på olika upplevelser av likartad intensitet. Tidig känslomässig svält/ fysisk misshandel /sexuella övergrepp/ vanvård ger i allmänhet svåra konsekvenser för den utsatta individen i vuxen ålder. Oftast krävs en ingående kartläggning av individens historia för att avslöja dessa tidigt verkande faktorer, eftersom personen ofta inte kommer ihåg eller inte är medveten om deras betydelse. Det är ofta omöjligt att fripreparera tidiga miljöpåverkningar från biologiska bakgrundsfaktorer (genetik, tidiga skador), och dessutom är det sällan intressant att göra detta. Behandlingen väljs i huvudsak utifrån tillståndet vid behandlingstillfället; inte utifrån vad som ursprungligen orsakat en störningen. 4. Sociokulturella faktorer Människan är inte bara en biologisk varelse utan också en individ i ett socialt sammanhang och därmed påverkbar av sociala och kulturella faktorer. I själva verket är det ju så att vi i mycket stor utsträckning formas av våra sociala erfarenheter. Ett exempel på detta är utvecklingen av dominans respektive undergivenhet med avseende på social rangordning gentemot andra individer i olika grupper (Jante-lagen). Behovet av att känna sin plats i den sociala rangordningen är inte på något sätt unikt för människan. Detta finns hos alla flocklevande och de flesta hjordlevande djurarter. Mellan de olika individerna utbildas en rangordning, vilken har åtskilliga funktioner, men som framför allt gäller fördelningen av sådana ting, som individerna har begränsad tillgång till: sexualpartners, revir, föda, sovplatser. Även om många sociala relationer präglas av konkurrens i olika avseenden, så finns det i de flesta samhällsstrukturer också många former av samverkan och lojalitet mellan individer och grupper. De flesta samhällen har utvecklat mer eller mindre differentierade former av negativ och positiv förstärkning av beteenden, vilka accepteras av en majoritet av dess medlemmar. Det finns många sorgliga exempel som illustrerar det sociala tryck, som majoriteten i en grupp kan utöva i konformistisk riktning över en minoritet eller en enskild gruppmedlem. Straff och belöning är emellertid inte huvudmetoden för att forma en individ. Det görs nämligen mycket bättre genom modellinlärning, inbjudan att delta i strukturerade aktiviteter, och alla små puffar i rätt (eller fel) riktning som det sociala vardagslivet och dess rollförväntningar innehåller. Åtskilliga sociologiska och epidemiologiska undersökningar har påvisat samband mellan frekvensen av olika psykiska sjukdomar och socialgruppstillhörighet, socioekonomiskt status, kulturella faktorer etc. I några sådana fall är sambandet ett uttryck för migration (folkförflyttning: har man dålig social funktionsnivå och ekonomiska problem tvingas man flytta till oattraktiva bostadsområden), d.v.s. en konsekvens av sjukdomen snarare än en orsak därtill, inte minst vad beträffar psykoserna. Däremot synes kulturella och etniska differenser snarare prägla en sjukdoms innehåll än dess form. 5. Multidimensionell etiologi Som tidigare påpekats är de flesta psykiska sjukdomar och störningar resultat av ett samspel mellan många orsaksfaktorer. Det kan inte nog understrykas, att det alltid är fråga om ett "bådeoch", aldrig ett "antingeneller". Även psykologiska och sociokulturella faktorer kanaliseras i sista hand via ett biologiskt substrat, nämligen hjärnan, men det är ett trivialt påpekande som inte styrker det biologiska perspektivets sak. Avsikten med den psykiatriska anamnesen (sjukhistorien) är, dels att så detaljerat som möjligt försöka kartlägga viktiga och relevanta orsaksfaktorer, dels att beskriva störningen med avseende på debut, sjukdomsutveckling, symtom, förlopp, kompenserande resurser, socialt nätverk, etc. Psykiatriska symtom Psykiatrisk diagnostik skiljer sig inte principiellt från diagnostik inom andra medicinska discipliner. Diagnosen är inget självändamål i sig utan används som underlag för att utforma ett behandlings/rehabiliteringsprogram och för att bedöma prognosen. Olika diagnostiska system har använts och användes i olika sammanhang, vilket medför betydande problem, inte minst då det gäller att "översätta" forskningsresultat mellan olika nationer eller regioner. Den i Sverige officiella diagnostiken baseras på WHO:s International Classification of Diseases (ICD10), ett system som är kortfattat och enkelt men som inte innehåller särskilt mycket information om sjukdomsframkallande mekanismer, nyckelsymtom, epidemiologi, behandlingsmetoder och prognos. De flesta ambitiösa och alla forskande psykiatrer arbetar i stället med det amerikanska DSM-systemet i sin fjärde version, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSMIV), som är betydligt mera detaljerat och som tar hänsyn till såväl syndrom, personlighet och eventuella somatiska sjukdomar som till utlösande psykosociala moment och individens aktuella funktionsnivå. Till DSMIV har utarbetats ett särskilt strukturerat intervjustöd, Structured Clinical Interview for DSMIV (SCID) och det föreligger också en officiellt accepterad översättningsmanual mellan ICD10 och DSMIV. Endast undantagsvis gäller, att ett syndrom är entydigt korrelerat till en väldefinierad uppsättning av orsaksfaktorer. Det är därför rimligt att diagnosen åtminstone innehåller två led, av vilka det första utgörs av en s k formal eller deskriptiv diagnos, d v s en beskrivning av det aktuella syndromet (t.ex. manisk psykos eller panikångestsjukdom). Det andra ledet, som är betydligt nedtonat i DSM-systemet eftersom man inte tycker att det är meningsfullt, omfattar en orsaksdiagnos, som ofta är av sammansatt slag, men där tyngdpunkten läggs på den dominerande orsaksfaktorn i de fall då man kan uttala sig om den. I övriga fall brukar man kalla sjukdomen endogen eller essentiell, d.v.s. med okänd orsak. Exempel på psykiatriska diagnoser är följande: Reaktiv psykos med förvirring Social fobi Schizofreni, odifferentierad form med defektsymtom Alkoholberoende, i remission (= har inte druckit på ett tag) Man bör skilja mellan symptom, episod, syndrom och sjukdom. Underlaget för en strikt sjukdomsklassifikation är ofta ofullständigt. Däremot är det som regel väl motiverat att beskriva syndrom, d v s symptomkonstellationer, som erfarenhetsmässigt hör ihop och som utgör en grund för behandlingsstrategi och prognostisk bedömning. Identifieringen av ett syndrom bygger på att man dokumenterar förekomsten av ett antal symtom. Vissa av dessa kan vara ytterst specifika för ett välavgränsat syndrom eller för en viss sjukdom (hörselhallucinos i form av en kontinuerlig kommenterande röst förekommer sällan vid andra sjukdomar än schizofreni), medan andra symtom, som förhöjd ångestnivå med koncentrationsstörningar och sömnsvårigheter är allmänt förekommande och kan ingå i många olika syndrom. Inom psykiatrin är det bara undantagsvis som ett visst tillstånd uppfyller de krav som ställs på en traditionell sjukdomsdiagnos, bl.a. obligatoriska och patognomona (just för den sjukdomen typiska) symtom, och skarpa gränser mot andra diagnostiska kategorier. I analogi med upplevande och beteende talar man om subjektiva och objektiva symptom. De subjektiva symptomen grundar sig på individens upplevande och är i princip åtkomliga endast genom den verbala beskrivning individen lämnar. Människor kan både fabricera och dölja symtom, och gör det, särskilt om störningen är lindrig, personlighetsstrukturen är åt det psykopatiska hållet, och det finns något att vinna med att inte säga som det är. Åtskilliga subjektivt upplevda symptom kan dock avspegla sig i individens beteende och är således möjliga att bedöma indirekt genom ickeverbal kommunikation. De i strikt mening objektiva symptomen motsvarar individens utifrån iakttagbara beteende. Ett psykiskt status är ett försök till standardiserad beskrivning av hur man uppfattar en individ, och en tolkning av individens bakomliggande upplevelser. Även om säkerheten i bedömningen av enskilda symtom (som oftast mäts som samstämmighet mellan två oberoende bedömare) kan vara tämligen hög, är tolkningen av det sammansatta tillståndet ofta olika mellan olika bedömare. Psykiatrin är inte en exakt vetenskap eller teknik. Bedömarens bakgrund, personlighet, tillfälliga sinnesstämning och favorithypoteser färgar av sig. Den deprimerade psykiatern tycker att de flesta patienter är ledsna. Den ångestfyllde psykiatern som jobbar på akutmottagningen tycker att det är ovanligt många farliga patienter som söker akut just när han är där. De olika delfunktioner, som brukar ingå i ett psykiskt status är följande: allmänt beteende motoriska symptom emotionella symptom perceptuella symptom kognitiva symptom somatiska symptom. Dessa kommer att redovisas nedan med en rad olika psykopatologiska exempel. 1. Allmänt beteende Den psykiatriska undersökningen börjar redan vid den första kontakten med patienten. Man noterar, om patienten kommer i tid till konsultationen eller ej, om han hittar rätt eller ej etc. Man beskriver påfallande drag i utseendet, om klädseln är vårdad eller ovårdad, diskret eller utmanande etc. Eventuella vasomotoriska reaktioner noteras: rodnad, svettning o s v. En fördel är, om denna del av status kan ges i form av en fri, "litterär" beskrivning, gärna på normalprosa och med fritt val av variabler, medan den följande beskrivningen görs mera "bunden". 2. Motoriska symptom Åtskilliga motoriska kvaliteter (hur man rör sig, hur mimiken ser ut) är av kliniskt intresse; detta gäller framför allt följande: Aktivitetsnivå En generell förlångsamning av den motoriska aktiviteten brukar benämnas hämning och ses framför allt vid depressioner; en extrem hämning kallas stupor eller akinesi. I ett stuportillstånd är patienten helt orörlig, till synes medvetslös, vid en moderat hämning allmänt förlångsammad i hela sitt rörelsemönster, ofta mest framträdande i den mimiken som då är utslätad och nyansfattig. Kroppshållningen är inte sällan hopsjunken och rörelserna utan "drive". En ökad motorisk aktivitet, hyperaktivitet, som bl a ses vid manier, kan i extremfall te sig som exaltation: en starkt ökad, icke målinriktad aktivitet av sådan grad att patienten ofta har hög feber. Ett sådant tillstånd är livsfarligt för hjärtsjuka personer. b) Tonusnivå En sänkt muskeltonus brukar betecknas som hypotoni eller slapphet, som ibland förekommer i kombination med en abuli eller "viljesvaghet". Motsatsen till slapphet är ökad muskeltonus eller spänning, som anses vara patologisk, då den omfattar flera muskelgrupper än vad som krävs i den aktuella situationen. Spänning är oftast ett tecken på en ökad psykisk spänning med oro, ängslan, ångest och vegetativa symptom. En motorisk spänning åtföljs ofta av darrningar (högfrekvent som enklast ses på händerna), rastlöshet, ibland stegrad till agitation, samt av värk i olika muskelgrupper, framför allt huvudvärk som orsakas av en spänning i nackens och hjässans muskulatur (oftast bandformig utbredning). c) Speciella motoriska symptom Under samlingsbeteckningen katatoni inräknas en rad motoriska störningar, som framför allt förekommer vid schizofreni, men ibland även vid andra tillstånd; t ex katalepsi som betecknar ett stelnande i bestämda kroppställningar under avsevärd tid, flexibilitas cerea, som innebär att individen låter sig modelleras som en vaxfigur, stereotypier och paramimier, som betecknar ett monotont upprepande av vissa allmänmotoriska resp mimiska inadekvata rörelsemönster. Kataplexi är plötslig tonusförlust utan medvetandeförlust: patienten ramlar handlöst utan att kunna hindra detta (typiskt symtom vid narkolepsi). Repetitiva tvångshandlingar eller kompulsioner innebär ett mer eller mindre rituellt upprepande av bestämda handlingar, inte sällan i form av ceremonier, i motsats till elementära tvångsfenomen skrik, harklingar etc. vilka helt saknar rituell prägel. Från dessa symptom bör särskiljas begreppet deshabituering, som används för att beskriva omvandlingen av ett väl inlärt, höggradigt automatiserat handlande (t.ex. att gå) till ett rapsodiskt, ibland desorganiserat mönster av på varandra följande delhandlingar. Manérlighet används för att beteckna vissa överdrivna, bisarra manér och rörelsemönster hos individen. Ekopraxi och ekolali innebär ett upprepande av utifrån initierade handlingar respektive ord eller fraser, medan man talar om verbigeration, då individen själv på ett meningslöst sätt upprepar enstaka ord eller fraser. Mutism är beteckningen på en emotionellt betingad stumhet, medan afoni medför viskande tal. Generella krampanfall ses vid epilepsi (som är ett ”biologiska tillstånd) och vid hysteriska anfall (där man inte kan påvisa något kroppsligt underlag för anfallet). Dessa två tillstånd kan ibland vara mycket svåra att skilja från varandra kliniskt. "Lokala" kramper ses vid många former av epilepsi, men kan också utlösas av hyperventilation (underskott på kolsyra i blodet). Pareser (mer eller mindre allvarliga/kompletta förlamningar) utan att man kan påvisa något biologiskt underlag är i princip hysteriska, kan omfatta stora muskelgrupper, i regel funktionella enheter, men utmärkes av bevarade reflexer. Funktionella (hysteriska) gångrubbningar kallas i sin extrema form astasiabasi (patienten kan varken stå eller gå och klänger sig vädjande fast vid objekt eller personer). I lindrigare fall ser man smalspårig, vacklande gång, under vilken patienten stöttar sig på väggarna. Chorea är dansande/steppande tvångsrörelser medan athetos är mer ormande rörelser. Bägge ses vid vissa hjärnskador. Tics definieras som ofrivilliga ryckningar, oftast i den mimiska muskulaturen och bör skiljas från dyskinesier, som är mera komplexa rörelsemönster omfattande flera muskelgrupper. Automatism innebär ett som regel stereotypt, inadekvat och ogenomtänkt handlande av varierande grad och komplexitet men utan distinkt mål. I den typiska formen är patienten helt eller delvis utan kontroll över sina handlingar, han är inte heller fullt medveten om vad som händer. 3. Emotionella symptom De olika emotionella kvaliteterna har stor klinisk relevans, såväl vid differentialdiagnostik mellan olika psykiska sjukdomsformer som vid personlighetsdiagnostiken i vidaste bemärkelse. Följande emotionella uttrycksformer är av störst intresse: a) Stämningsläge Med förstämning menas en mera varaktig avvikelse från den normala s k grundstämningen. Vid förstämning nedåt talar man om depression eller i mera uttalade fall om melankoli, vid förstämning uppåt använder man beteckningen hypomani respektive mani beroende på graden av förstämning. Uttrycket eufori betecknar en förstämning uppåt men har företrädesvis kommit att användas vid tillstånd av toxiskt framkallad förhöjning av stämningsläget. En förstämning nedåt med inslag av irritabilitet och retlighet brukar ofta betecknas som dysfori. Avledbarheten är ett slags mått på förstämningens omfång; man talar ofta om en kompakt förstämning, då patienten över huvud taget ej kan avledas. En depressiv förstämning, som i regel upplevs som sjuklig av patienten, beskrivs ibland som apati, olust eller som en bristande livskänsla; en manisk förstämning upplevs däremot sällan som ett sjukligt symptom förrän i efterhand, d v s sedan stämningsläget normaliserats. b) Ångest, ängslan, oro Med ångest menas en icke rationellt grundad rädsla, medan däremot en "adekvat" betingad rädsla kan kallas realångest. Ängslan och oro används som epitet för lindrigare former av ångest. Ett ångestupplevande i någon form, mer eller mindre uttalat, förekommer vid de flesta psykiska sjukdomar. Mycket ofta är ångesten åtföljd av vegetativa symptom. Sådana symtom från cirkulationsapparaten är snabb puls, att man ”känner” de enstaka pulsslagen och eventuella extraslag, tryckkänsla över bröstet, blekhet eventuellt med spridda rodnade fläckar i ansiktsregionen. Från andningsorganen upplever patienten en känsla som kan kallas lufthunger och kvävningskänsla, behöver gäspa eller suck-andas. De psykogena svetttkörtlarna (händer, fötter, runt könsorganen, under armarna) aktiveras. Från matsmältningsorganen kommer symtom som muntorrhet, illamående, krampkänsla i magen, och behov att förrätta sina behov med täta mellanrum. Ångestupplevandet och de kroppsliga symptomen är i princip parallellfenomen, två sidor av samma mynt; ibland dominerar den ena sidan, ibland den andra. De ovan uppräknade kroppsliga symtomen framkallas av det autonoma nervsystemet. Vegetativa symptom bör särskiljas från psykosomatiska symptom, som förutsätter mer eller mindre bestående patologisktanatomiska eller patofysiologiska förändringar i respektive organsystem. Ångest kan förekomma i attacker, kallas då paroxymal eller panikångest, den kan följa en viss dygnsrytm eller vara kontinuerlig, generaliserad. Om ångesten är knuten till vissa föremål eller fysiska situationer, brukar den betecknas som fobisk och i sådana fall kan individen i regel uppnå ångestfrihet genom undvikande av de ångestprovocerande föremålen/ situationerna. Om de vegetativa symptomen dominerar kan ångesten leda till en övertygelse om att de beror på en kroppslig sjukdom. På så sätt etableras hypokondrier, d v s ogrundade farhågor beträffande i och för sig "banala" symptom. En svår kontinuerlig ångest, som ej kan relateras till yttre situationer eller på annat sätt förklaras med hänvisning till kroppslig sjukdom brukar betecknas som panångest och är ibland förenad med en katastrofkänsla. Med existentiell ångest avses den basala otrygghet och ångest, som alla mer eller mindre uttalat känner inför frågan om tillvarons mening, inför reella hotande katastrofer och inför döden. Denna form av ångest är en del av våra livsvillkor och ligger huvudsakligen utanför psykiatrins område. c) Affektspel Med affektspel menas de emotionella skiftningarna kring den rådande grundstämningen, d v s de omedelbara, ofta situationsbetingade känsloreaktionerna. Affektamplitudens storlek kan variera; man talar om ytliga eller tunna respektive djupa eller fylliga affekter. Om kraftiga reaktioner utlöses av små stimuli talar man om affektlabilitet och i motsatta fall om torpiditet. Med viskösa eller ixoida affekter avses en tendens till vidhäftning och uppladdning, medan affektinkontinens är en oförmåga att behärska känslorna, som bl a kan ta sig uttryck i blödighet. Affekter kan också vara kyliga eller varma o s v. En lättväckt aggressivitet brukar betecknas som eretism. Den affektiva kontakten kan beskrivas i analoga termer; varm, kylig, avvisande, vidhäftande etc. En viktig aspekt är huruvida affekterna är adekvata till situationen eller ej. Med ambivalens avses en samtidig förekomst hos individen av motsatta emotioner riktade mot ett och samma objekt. Överhuvudtaget är observationen av affektspelets subtila nyanser en viktig del av den psykiatriska undersökningen. Detta kan ge differentialdiagnostiska upplysningar, som inte kan erhållas på något annat sätt; framför allt gäller detta patientens affektiva reaktioner under anamnesupptagandet. 4. Perceptuella symptom Störningar i perceptionen (varseblivningen) förekommer av många olika slag, och de kan gälla uppfattningen av såväl den yttre omgivningen som individen själv. Det perceptuella förloppet är avhängigt många faktorer, och störningar kan förekomma bl a på följande plan: a) Medvetande En förutsättning för korrekt perception är ett intakt medvetande. Grova kriterier för detta är orientering till tid, rum, person och situation. Observera dock, att orienteringen kan vara vacklande även vid normalt medvetande, t ex vid minnes- och inpräglingsrubbningar. Vid normalt medvetande skall man rimligen kunna bilda sig en korrekt uppfattning om allt som man har förutsättningar och intresse för att fatta. Det finns olika slag av medvetandestörningar; vanligen brukar man skilja mellan sänkt, grumlat och spaltat medvetande. Ett sänkt medvetande är direkt korrelerat till sänkt vakenhet. Vid t ex trötthet och lätt intoxikation (alkohol, sedativa m m) föreligger ibland en fluktuerande vakenhet svarande mot dåsighet. En lätt sänkning betecknas som somnolens - individen kan utan svårighet väckas till fullt medvetande. En mera uttalad sänkning kallas sopor, som kräver starka stimuli för att individen skall bli kontaktbar. Vid en djup sänkning talar man om coma, som betecknar medvetslöshet. Ett grumlat medvetande präglas av olika grad av oklarhet eller förvirring. Ett praktiskt viktigt kriterium på grumlingen är graden av desorientering till tid, rum, person och situation. Oneiroida tillstånd (drömtillstånd) är en beteckning, som ibland används för att karakterisera en lättare form av grumling, då orienteringen fortfarande är intakt, men då individen upplever en känsla av overklighet, antingen av den egna personen, depersonalisation, eller av omgivningen, derealisation. Vid en klart manifesterad förvirring talar man om konfusion, medan man använder beteckningen delirium vid samtidig förekomst av autonom aktivering och retningssymptom, som t ex sinnesvillor (se nedan). Patienten är då endast sporadiskt kontaktbar. Den mest extrema formen av medvetandegrumling brukar betecknas som amentia, då individen icke alls är kontaktbar. Ett spaltat medvetande innebär att delar av medvetandet är avskärmat, vilket tar sig kliniskt uttryck i en ofta emotionellt betingad amnesi för vissa bestämda delar av upplevandet. Exempel därpå är olika slag av dissociativa tillstånd såsom automatismer, hysteriska psykoser (Ganser-syndrom) och hypnotisk trance. Endast en ringa del av de psykiska processerna står under medvetandets kontroll. Därtill kommer det som är förmedvetet och undermedvetet. Gränserna är flytande och bestäms av den grad av svårighet, varmed innehållet kan bringas till medvetande. Till det undermedvetna "förvisas" sådana minnen, impulser och önskningar, som är oacceptabla och som hotar den psykiska jämvikten genom att framkalla bl.a. skam- och skuldkänslor. Bortträngt material utgöres fr a av infantila minnen, i synnerhet de mest pinsamma, som ibland kan ersättas av täckminnen av mera ljus och oskyldig natur. Mycket av det undermedvetna är i tryggt och säkert förvar, annat gör sig påmint i drömmar, i felhandlingar och i olika neurotiska symptom. Ur praktisk synpunkt kan de undermedvetna processerna vara viktiga att spåra och om möjligt medvetandegöra. b) Uppmärksamhet Med uppmärksamhet menas förmågan att koncentrera medvetna tankar på ett objekt eller en idé. Störningar i denna funktion kan ta sig uttryck i förströddhet, oförmåga att fixera uppmärksamheten, eller i koncentrationssvårigheter, oförmåga att bibehålla den under en längre period. Vigilans är ett uttryck för förmågan att snabbt ställa in sig på nya intryck, medan tenaciteten har att göra med förmågan att kvarhålla uppmärksamheten på ett och samma objekt. Uppmärksamheten kan vara fokuserad eller perifer; i synnerhet vid en tidig schizofreni föreligger hos individen en oförmåga att "sortera" bort perifera från mera centrala och väsentliga sinnesintryck, medan däremot tillstånd präglade av rädsla eller ängslan ofta karakteriseras av ett starkt försnävat uppmärksamhetsområde. I fall av autism (se nedan) är uppmärksamheten utåt ofta starkt reducerad. c) Perceptionsförändringar Förändringar i perceptionen kan ta sig uttryck dels i försvagning eller bortfall av sinnesintryck, dels i förstärkning av intrycken, dels i misstolkningar eller kvalitativa förändringar av sensoriska upplevelser. Generellt gäller, att störningarna kan drabba samtliga sinnesmodaliteter. Bortfall av kroppsperception kallas anestesi (smärta, beröring, temperatur och proprioception), bortfall av syn ger blindhet och av hörsel dövhet. Finns det inte någon påvisbar kroppslig orsak rör det sig vanligtvis om hysteriska symptom. Förstärkt perception kan vara av högst varierande art och är inte sällan kombinerad med ett förändrat upplevande av omgivningen eller den egna kroppen, såsom vid de specifika perceptionsstörningarna vid tidig schizofreni, vilka ses som uttryck för en deshabituering av banala sinnesintryck (auditiva, visuella, taktila, proprioceptiva m fl). En förändring av kroppskänslan, cenestopati, som ofta förekommer under puberteten, kan leda till hypokondriska farhågor eller vantolkningar (se nedan). Till egentliga sinnesvillor räknas dels illusioner, som betecknar feltolkningar av sinnesintryck (ett tapetmönster tycks få liv, tinnitus uppfattas som telefonsignaler, klåda som krypande insekter), dels hallucinationer, som karakteriseras av sinnesupplevelser utan något yttre stimulus. Vanligast är hörselhallucinationer, mestadels som röster, men även som ostrukturerade ljudförnimmelser. De kan uppfattas som kommande utifrån men också inifrån individen själv, som t ex kan höra sina egna tankar. Synhallucinationer kan vara ostrukturerade (brandsken, blixtar) men uppträder oftast som bilder, ibland starkt färgade och lysande. Lukt- och smakhallucinationer förekommer ofta kombinerat och tolkas gärna som gas eller gift. Känselhallucinationer tolkas ofta som uttryck för strålning eller annan yttre påverkan. Äkta hallucinationer uppfattas som reella fenomen och kan ej skiljas från normala sinnesintryck, medan pseudohallucinationer oftast är mera odifferentierade upplevelser, som kan skiljas från normala perceptioner. Exempel på de sistnämnda är uncinate fits, hypnagoga hallucinationer o s v. Elementära hallucinationer betecknar centralnervösa retningsfenomen av varierande slag, t ex aura i inledningsfasen av ett epileptiskt anfall. 5. Kognitiva symptom Störningar i de kognitiva funktionerna kan avse dels intellektuella rubbningar inklusive omdömesförmågan, dels formella tankestörningar och dels patologiska förändringar i tankeinnehåll med till följd därav störd sjukdomsinsikt och förändringar i jaguppfattningen. a) Intellektuella funktioner Intelligensen – förmågan till flexibel problemlösning - byggs upp av många komplexa och interkorrelerade funktioner. De viktigaste faktorerna är den språkliga, den logiskt resonerande, och den visuo-spatiala (ingenjörsbegåvning). Minnesfunktionerna är självklart viktiga, och innehåller åtminstone fem distinkt olika delfunktioner (kortidsminne vs långtidsminne, samt verbalt, bildmässigt eller procedurmässigt kodad information). Den komplicerade orkestern av olika intelligensfunktioner hålls samman av de exekutiva funktionerna – den verkställande direktören i huvudet. Den ”totala” problemlösningsförmågan kallas för g-faktorn (g för general). En reduktion av den icke-språkliga begåvningen med bibehållen verbal begåvning är typiskt för hjärnskador, liksom vissa former av minnesrubbningar, framför allt störningar i inpräglingsförmågan (långtidsminne). Ett konkret tänkande utmärks av bokstavliga tolkningar, medan ett autistiskt (magiskt, paralogiskt, prelogiskt) tänkande karakteriseras av att vara säreget för individen själv, med förändringar i associationsförloppet samt störningar i de språkliga symbolfunktionerna, t ex i form av neologismer (ordnybildningar) och neofraseologi. b) Tankeförlopp Tankeförloppet kan vara förlångsammat; man talar då om hämning, eller påskyndat med snabbare associationer, gränsande till idéflykt, då tankarna snabbt glider från det ena ämnet till det andra. I allmänhet föreligger en parallellitet mellan den motoriska aktivitetsnivån och hastigheten i associationsförloppet. Perseveration innebär att individen fastnar i en och samma tankegång, vilket kan ta sig uttryck i ett monotont upprepande av samma meningar. Ibland är tankeförloppet samtidigt utflytande, d v s individen är oförmögen att hålla någon "röd tråd", motsäger sig själv etc (inkoherens), vilket framför allt ses vid en nivåsänkning av organisk typ. Diskontinuitet i tankeförloppet kan vara av olika art; spärrning innebär kortvariga abrupta avbrott i tankarna, som "klipps av" och ibland ersättes med en ny "främmande" tanke. Detta upplevs ofta av patienten som resultat av påverkan från omgivningen och är ett karakteristiskt symptom vid schizofreni. Medvetandet är intakt i motsats till vad som är fallet vid absenser, som innebär en kortvarig medvetandestörning, vid temporallobsepilepsi ofta i kombination med motorisk automatism. Dessa fenomen bör skiljas från tillfälliga emotionellt betingade blockeringar. Andra aspekter på tankeförloppet är t ex flexibiliteten, omställbarheten, som kan vara stor eller liten; man talar i sådana fall om suggestibilitet respektive rigiditet. c) Tankeinnehåll Den psykiatriska undersökningens allra viktigaste del är kartläggningen av tankeinnehållet. Här skall endast nämnas några kvaliteter av speciellt diagnostiskt intresse. Med preockupation avser man i detta sammanhang individens ständiga återvändande till vissa centrala temata i sin rapport, antingen dessa temata gäller vissa bestämda symptom (ångest, fobier, hypokondrier etc) eller de avser vissa aspekter på hans yttre situation (rättshaveristen som under intervjun är oförmögen att samtala om något annat än alla de rättsövergrepp som han utsatts för). Självfallet är det även av stort intresse att notera sådant som patienten inte spontant nämner eller som han mer eller mindre medvetet undviker att ta upp. I sådana fall kan man försöka få patienten att fokusera på fantasier och drömupplevelser. Med obsessioner eller tvångstankar menas ofta återkommande, jagfrämmande, icke önskade idéer eller impulser, i regel av aggressiv, obscen eller socialt vanärande art, som individen inte kan kontrollera med hjälp av logik och som är förknippade med ångest. Obsessionerna kan vara kombinerade med kompulsioner eller tvångshandlingar (se ovan), och de bör skiljas dels från stereotypa upprepanden av tankar eller handlingar, dels från fobier (se ovan), som betecknar tillstånd präglade av en irrationell fruktan för vissa föremål eller situationer. Med en fix idé avses ett överdrivet sysslande med en mer eller mindre isolerad företeelse, ofta av juridisk, politisk eller filosofisk art, som i och för sig inte är absurd eller ologisk, men där det föreligger en diskrepans mellan idéens "betydelse" och individens "besatthet" av den. Avgränsningen är oskarp såväl gentemot "normala" idéer som gentemot vanföreställningar. Med vanföreställning (paranoia respektive paranoid föreställning) menas en fast fixerad, felaktig realitetsuppfattning, som icke låter sig korrigeras trots objektiva bevis och logiska argument och som inte omfattas av en större grupp personer. Vanföreställningar kan vara primära, autoktona (ursprungliga) eller sekundära, explikativa (förklarande). Om vanföreställningen präglas av det rådande stämningsläget talar man om syntyma föreställningar; om de är knutna till en bestämd idé, betecknas de som katatyma. Innehållet i vanföreställningarna kan variera. Man brukar skilja mellan följande olika typer: Hänsyftnings- eller referensidéer innebär att tillfälliga, banala händelser och yttranden uppfattas ha ett bestämt syfte, ofta riktat mot individen själv eller hans personliga förhållanden. Påverknings- eller influensidéer innebär att individen känner sig styrd eller påverkad utifrån, ofta på telepatisk väg genom tankeöverföring och liknande, alternativt att han själv påverkar eller kontrollerar andra personer på likartat sätt. Persekutiva vanföreställningar karakteriseras av att individen upplever sig som aktivt motarbetad, hindrad eller förföljd av andra personer, organisationer, "ligor" etc. Ett annat exempel är svartsjukeparanoia, som innebär en ogrundad övertygelse om partnerns otrohet. Föreställningarna är ofta systematiserade och har en tendens att expandera. Megalomana vanföreställningar eller storhetsidéer karakteriseras av en orealistisk uppfattning om den egna personens betydelse; de kan i vissa fall antaga helt orimliga proportioner. Depressiva vanföreställningar innebär att individen upplever sig som usel, mindervärdig, ruinerad etc; i uttalade fall föreligger ofta försyndelseidéer och grova självanklagelser. Somatiska vanföreställningar har att göra med den egna kroppens funktioner. Dysmorfofobi är en mildare icke-psykotisk variant av somatisk paranoia. Psykotiska vanföreställningar om kroppsliga fenomen är ofta bisarra eller groteska men kan ibland vara sofistikerade försök till rationalisering av t ex ett förändrat kroppsupplevande. Dysmorf paranoia innebär en ogrundad övertygelse om att det egna utseendet är avvikande och frånstötande, d v s en extrem form av dysmorfofobi, påminnande om referensidéer (se ovan). De ovan beskrivna vanföreställningarna tyder i sig själva på en bristande sjukdomsinsikt hos individen men är självfallet inte de enda indikatorerna därvidlag. Även en psykotisk person kan ha en partiell insikt och framför allt en uttalad sjukdomskänsla, medan en neurotisk individ ibland visar en påfallande brist på insikt i arten av sin aktuella störning. Det är i regel av stort intresse att försöka skaffa sig en bild av patientens uppfattning av sig själv, om störningens eller sjukdomens art samt om dess orsaker och prognos. Därigenom får man i regel också en relativt detaljerad information beträffande patientens motivation för behandling och hans möjligheter att samarbeta i behandlingen. Ibland har patienten en benägenhet att framhäva vissa symptom, att aggravera, något som i regel sker omedvetet i motsats till simulation, som är ett medvetet bedrägligt förfarande i avsikt att i olika avseenden vinna fördelar (sjukskrivning eller liknande). Skillnaden kan ibland vara hårfin. Med dissimulation menar man ett avsiktligt undanhållande av symptom och ses t ex vid psykotiska tillstånd (då patienten önskar utskrivning från sjukhus eller liknande). 6. Kroppsliga symptom Somatiska symptom av olika slag är vanligt förekommande vid många psykiska störningar. En detaljerad genomgång av sådana symptom skulle emellertid kräva en särskild lärobok. Här skall endast som exempel nämnas vegetativa symptom i form av minskad tår- och salivsekretion och minskad tarmperistaltik (obstipation) vid depressiva tillstånd, avmagring vid depression, schizofreni och anorexia nervosa samt den rikhaltiga flora av somatiska symptom som kan ses vid konversionshysteriska tillstånd och andra somatoforma syndrom. I vissa fall rör det sig om parallellt förekommande somatiska sjukdomssymptom, som är irrelevanta för den psykiska störningen, men ofta är det fråga om ett förstärkt upplevande av de somatiska symptomen. Exempel därpå är värk och smärttillstånd vid s k maskerade depressioner och cenestopatier vid schizofreni. Den diagnostiska processen Som tidigare påpekats bör man skilja mellan symptom, episod, syndrom och sjukdom. En sjukdomsklassifikation kräver som regel en betydande kunskap om etiologi och patogenes, om patofysiologiska eller patologisktanatomiska korrelat och förutsätter också en strikt avgränsning från andra sjukdomstillstånd. Även om en sådan klassifikation inte sällan är möjlig att göra inom psykiatrin, är underlaget emellertid i många fall alltför bräckligt för att tillåta att man ställer en definitiv diagnos. Men alternativet, en diagnostik, som uteslutande baseras på förekomst respektive avsaknad av enskilda symptom, blir alltför bristfällig och vag för att utgöra tillräcklig grund för terapi och prognos. Åtskilliga eller t o m de flesta psykiska symptom saknar nödvändig specificitet och kan förekomma vid flera olika sjukdomstillstånd, inte blott allmänna och vanliga symptom som ångest, oro och depression, utan också mera ovanliga sådana som hallucinationer, tankestörningar och vanföreställningar. En noggrann analys av ett enskilt symptom kan emellertid bidra till diagnostiken. Som tidigare framhållits innefattar t ex symptomet ångest både manifestationens varierande förlopp paroxysmalt, periodiskt uppträdande, kontinuerligt etc. och ett brett spektrum av olika upplevelser panångest, fobier, vegetativa symptom, hypokondrier etc. samt ett individuellt försvar eller avsaknad av försvar, som sammantaget kan leda den diagnostiska processen in på ett bestämt spår: neurotisk, depressiv, schizofren eller annan typ av ångestmanifestation. En motsvarande analys kan tillämpas på de flesta enskilda symptom, såväl motoriska och emotionella som perceptuella och kognitiva. Förekomst respektive avsaknad av ett visst symptom med vissa bestämda karakteristika kan sålunda ibland vara av avgörande betydelse för diagnostiken i ett enskilt fall. Förloppsanalysen är viktig för diagnostiken. Åtskilliga symptom uppvisar sålunda en cirkadisk rytm (dygnsrytm) med en regelbunden exacerbation vid en viss tid på dygnet. Exempel därpå är den karakteristiska morgonaccentueringen av symptomen vid allvarliga depressiva tillstånd, som i regel är kombinerad med en typisk sömnstörning med tidigt uppvaknande. Studiet av biologiska rytmer överhuvudtaget är av stort intresse och har redan en plats i den psykiatriska utredningsgången. I praktiken är det dock den samtidiga närvaron av olika symptom jämte förloppet, som kommer att styra den diagnostiska processen. Sådana "konglomerat" av symptom eller syndrom har som regel en hög interbedömarreliabilitet, åtminstone i de fall, då bedömningarna göres av erfarna kliniker. En syndromdiagnostik innebär självfallet ej ett avståndstagande från sjukdomsbegreppet men utgör i allmänhet ett tillräckligt underlag både för ett rimligt terapeutiskt ställningstagande och för en prognostisk bedömning. Skillnaden mellan de tre nivåerna symptom, syndrom och sjukdom kan illustreras med ett exempel från det emotionellaaffektiva området. Att vara ledsen eller "deppig" efter en motgång är visserligen inte patologiskt men kan ändå uppfattas som ett psykiskt symptom, liksom en djup sorg efter en nära anhörigs död. Om däremot nedstämdheten är förenad med hämning eller andra symptom tydande på en kvalitativ förändring av upplevandet, är det berättigat att tala om ett depressivt eller melankoliskt syndrom. Föreligger det därutöver en tydlig periodicitet med återkommande depressiva episoder, finns det skäl att rubricera tillståndet som en (unipolär) depressiv eller melankolisk sjukdom, i synnerhet om den kan relateras till biologiska förändringar tydande på någon form av somatisk rubbning. Sjukdomsbegreppet inom psykiatrin har ibland kritiserats, detta med visst fog vad gäller de psykogent relaterade tillstånden. Av denna anledning har man på senare tid alltmera kommit att använda sig av begreppet psykisk störning som ett överordnat begrepp, inkluderande ett antal olika syndrom, och reserverar uttrycket psykisk sjukdom för de fall, där störningen kan hänföras till biologiska förändringar, antingen dessa är fullt klarlagda eller ej. Psykiska störningar - våra utgångspunkter Hjärnan är underlaget för all psykisk aktivitet. När vi säger att vi känner med hjärtat är det givetvis bildligt. Ingen kan känna något med en blodpump av enklaste slag, lika lite som den som kastar ett öga på något faktiskt gräver ut ett öga och kastar i väg det. Det finns tre viktiga orsakskomplex bakom psykiska störningar. Något är fel i hjärnans maskineri - ”organiska eller andra hjärnskador”. Något är fel i programmeringen av hjärnan. Hjärnan utsätts för psykologisk belastning som den inte är byggd för. Bakom var och en av dessa tre rubriker finns det en oändlig mängd av tänkbara orsaker, som dessutom samspelar med varandra, inom och mellan dessa grova kategorier. Dessutom kommer det in en tidsdimension: en skada som drabbar hjärnan innan den är mogen och uppfostran är avslutad kan ge helt andra konsekvenser än samma skada som drabbar en mogen och färdigfostrad hjärna. För att kunna resonera om orsaker på ett konkret plan brukar vi använda oss av förklaringsbegreppen organisk/biologisk, psykologisk, mikrosociologisk och makrosociologisk. Ofta är dessa faktorer sammanvävda med varandra, som i detta fall. Fall 1. 32-årig man med lång brottskarriär med uteslutande egendomsbrott. Nu anlagt eld vid tre separata tillfällen under tre dagars tid, utan rimlig psykologisk förklaring. Född av alkoholmissbrukande mor. Fosterhemsplacerad i 24 olika fosterfamiljer från 3 års ålder fram till intagning på §12-hem, 16 år gammal. Omfattande ungdomskriminalitet fr.o.m. detta år. Dåliga skolbetyg, ingen yrkesutbildning, aldrig kommit in på arbetsmarknaden, aldrig kunnat upprätthålla en kärleksrelation med en partner, gått ut och in på anstalter för egendomsbrott som handlat om småsummor, men ej missbrukat. Bott som längst en månad i egen lägenhet, 32 år gammal. Saknar helt socialt nätverk. Står på vanebildande medicin när han är ute pga ångest och självmordstankar. Illa sedd bland de medintagna på anstalter pga dålig hygien, kort stubin (mår extra dåligt därför att han inte får sitt Valium) och stor kroppshydda. Rättspsykiatriskt undersökt vid sex tillfällen, bedömd som psykiskt sjuk vid ett av dessa. Han har haft en hel del vistelser på psykiatriska enheter för vårddömda. Under en dagspermission från en sådan enhet råkar han i dåligt sällskap, bjuds på sprit och en tablett av okänd sort. Under de följande tre dagarna åker han omkring planlöst i en bil som han stulit, och anlägger eld i tre lantligt belägna och slumpvis valda bostadsfastigheter. När han grips, på tredje dagen, har han inget minne alls av vad som hänt. NN är en storvuxen, överviktig man utan styrsel i kroppen. Det är brett mellan ögonen. Han pratar med alldeles för stark röst och är dålig på att vänta ut svar - det blir monolog. Mamman missbrukade alkohol under graviditeten - sannolikt har NN en hjärnskada och vissa kroppsliga särdrag pga detta (organisk orsak). Av handlingarna framgår att NN var rastlös och hyperaktiv som barn, samt motoriskt klumpig och med läs- och skrivsvårigheter (DAMP, organisk orsak). Hela hans uppfostran är misslyckad - barn behöver stabilitet, kontinuitet och kärlek, särskilt handikappade barn. Mindre än vad NN fått är det svårt att åstadkomma i Sverige (psykologiska och sociala orsaker). Den psykiska störningen i vuxen ålder är en personlighetsstörning av utagerande slag, men han har dessutom en rad sociala handikapp som inte täcks av den diagnosen, t.ex. oförmåga att sköta hygien och andra ADL-funktioner (Activties of Daily Life), och en total avsaknad av socialt nätverk (familj, vänner, arbetskamrater och bekanta; vilken av de 24 fosterfamiljerna skulle han f.ö. ha knutit an till??). Brotten begicks under ett akut dissociativt (psykologiskt) tillstånd (Mr Hyde) under vilket en liten del av hans personlighet som normalt inte har kommandot över hans medvetna jag, tog över kontrollen. Tillståndet kan ha triggats igång av alkohol + tabletter (avvikande alkoholreaktion - organisk/biologisk orsak) men kan inte ha pågått så länge som tre dygn av biologiska skäl - psykologin måste ha tagit över redan efter några timmar, eller högst ett dygn (om någon form av epilepsi var inblandad). NN kommer att ha svårt att klara det långa fängelsestraff han dömts till. Psykiatrin vill inte ha med honom att göra heller. Personlighet och personlighetsstörningar Personlighetsstörningar är vanliga i befolkningen (8%) och utgör den viktigaste individfaktorn bakom normbrytande beteende som t.ex. missbruk och alldeles särskilt för våld. Psykisk sjukdom (schizofreni) eller utvecklingsstörning ökar risken för våldsbrott c:a fyra gånger för män; den motsvarande ökningen är minst tio gånger för personlighetsstörningar av den utagerande typen. Missbruk, som är mycket vanligt vid dessa störningar ger ett ytterligare separat tillskott till ökning av våldsrisken. I de flesta fall är en personlighetsstörning resultatet av en misslyckad socialisationsprocess. Vanligtvis har det funnits psykiska eller sociala problem under barnaår och uppväxttid, även om problemen i många fall har haft en annan karaktär än personlighetsstörningen i vuxenlivet. Innan vi går in på definitionerna av personlighetsstörning behöver vi beskriva vad som menas med personlighet. Personlighet Personligheten byggs upp av en uppsättning personlighetsdrag. Personlighetsdrag är individkarakteristika med avseende på hur man tar in yttre information (perception), aktualiserar lagrad information (minne), bearbetar denna information i ljuset av tidigare erfarenheter och med avseende på planer för framtiden, och sedan handlar. Dessa individkarakteristika är stabila över tid och situation. Exempel på personlighetsdrag är : Ångestbenägenhet - påverkas av negativa sanktioner. Belöningsberoende - söker belöning och lär av det. Spänningssökande - söker utmaningar, undviker upprepning. Impulsivitet  handlar på ögonblickets ingivelse. Inlevelseförmåga - empati. Energitillgång - vitalitet. Aggressivitet - social dominans. Affektiv rörlighet. Många personlighetsdrag och flertalet av de som uppräknats ovan har ett evolutionsbiologiskt fundament och kontrolleras genetiskt till ungefär 40%. Uppväxtmiljön som sådan påverkar dessa personlighetsfaktorer bara marginellt. Samspelseffekter mellan genetik och uppväxtmiljö är ungefär lika viktiga som genetiska effekter i sig för personligheten i vuxenlivet. Den ofta upprepade trossatsen att ”personligheten grundläggs under de första viktiga åren”, tolkad som att specifika omgivningsfaktorer formar personligheten, saknar empiriskt stöd. Under barndom och uppväxt skall vi mogna och bli fungerande sociala varelser. Detta förutsätter att vi klarar ett antal saker: Att utveckla frustrationstolerans och impulskontroll (en 40-åring som lägger sig på golvet och sparkar och skriker när något går honom emot har inte lyckats med det). Att utveckla affektiv stabilitet (en arbetsledare som minutsnabbt växlar mellan gråt, flams och ocensurerade aggressionsutbrott är omöjlig). Att lära sig hantera ångest genom en kombination av försvar och mästring (coping) - helst via mogna försvarsmekanismer. Att lära sig effektiva metoder för att ta in och bearbeta information - vuxenlogik, omdöme. Att lära sig de sociala spelreglerna (att kunna ”läsa” social kommunikation) och att via inlevelseförmåga kunna ta hänsyn till andras behov såväl som de egna. Att utveckla förmågan till och glädjen i mogna och ömsesidiga relationer med andra människor, vilket är nödvändigt för att bli en bra långsiktig partner, förälder och ”kamrat”. Att utveckla ”överjagsfunktioner - samvete - jagideal” så att man styrs av principer snarare än straff/belöning eller idoler. Man blir ”självgående” med avseende på vad som är rätt och fel och vad man vill uppnå i livet. Man kan formulera realistiska mål för sitt liv och sträva långsiktigt mot dessa. Personlighetsstörningar Socialisationsprocessen kan misslyckas på en rad olika sätt och av många olika anledningar, biologiska, psykologiska och sociala. Det tillstånd som då uppkommer kan vara en personlighetsstörning. Synen på och diagnostiken av personlighetsstörningar inom psykiatrin har varit och är fortfarande mycket instabil, men det finns en tydlig utveckling mot bättre stabilitet i och med att dessa störningar fick en ”egen” axel fr.o.m. DSMIII, 1980. DSMIV (1994) har följande generalkriterier för att diagnosticera en personlighetstörning. Ett individkarakteristiskt mönster av upplevelser (den inre världen) och beteenden (den observerbara världen) som påtagligt avviker från förväntan i den sociokulturella miljön inom minst två av följande områden: Tänkande, Impulskontroll, Affektkontroll och Socialt samspel. Mönstret är oflexibelt och tämligen konstant över tid och situation, och har karakteriserat individen sedan adolescens eller tidigt vuxenliv (ej knick, då är det troligen ”en sjukdom”). Mönstret leder till kliniskt signifikant lidande eller till social dysfunktion (relationer, arbete, studier, fritid). Det finns ingen annan rimlig förklaring till störningen (psykossjukdom, hjärndysfunktion, missbrukseffekter, extrema upplevelser historiskt eller aktuellt). Man kan tillägga att möjligheterna att demonstrera dessa avvikelser hänger samman med ett samhälles grad av formell och informell social kontroll. Med större manöverutrymme för individerna (frihet) ökar antalet personer som visar upp symtom. I det totalkontrollerade samhället finns få personlighetsstörda individer. I psykiatrins diagnoslista, DSMIV, redovisas tio olika definierade personlighetsstörningar i tre grupper: gemenskapsstörda, dramatiska/utagerande, och ångestrelaterade. Tillsammans redovisas 79 olika symtom/kriterier. Det finns en avsevärd överlappning mellan de olika diagnoserna, främst inom varje grupp men också mellan grupperna. De svåraste sociala problemen bland personlighetsstörningarna hänger samman med den ökade aggressivitet man ser i första hand vid utagerandestörningar och i någon mån hos gemenskapsstörda (främst den paranoida formen). Särskilt den antisociala störningen bland utagerandestörningarna är starkt kopplad med ökad våldsbenägenhet, och är dessutom i vårt samhälle associerad med missbruk, som medför en ytterligare ökning av våldsbenägenheten. En antisocial störning föregås mycket ofta av uppförandestörning/uppmärksamhetstörning och kompliceras av dyslexi under barna och uppväxtår. Tabell 3. De tio personlighetsstörningarna i DSM-IV. Inom varje grupp är de ordnade efter ökande svårighetsgrad. Grupp A: Gemenskapsstörda - Ointresserade av andra människor och av samspel med dessa. Schizoid: Ointresserade utan att ha något speciellt motiv för detta, känslomässigt kyliga. Paranoid: Tror att andra människor är illvilliga och farliga Schizotypal: Egendomliga föreställningar om världen och sig själva, utan att vara psykotiska Grupp B: Dramatiska/utagerande - Brister i identitet/rolltagande - Dålig affekt/impuls-kontroll. Histrionisk: Osäker självbild - män spelar socialt värderade roller, kvinnor spelar vamp. Narcissistisk: Grandios självbild utan täckning i resurser eller prestationer. Border-line: Ingen självbild - roterar mellan olika roller, mycket dålig impuls/ affektkontroll. Anti-social: Systematiska kränkningar av normer och andras rättigheter, mycket dålig impuls/affektkontroll, i svår form psykopati. Grupp C: Ångestrelaterade - En hög ångestbenägenhet leder till oändamålsenliga handlingsmönster. Fobisk/undvikande: Överdrivet rädd vilket leder till begränsad social aktionsradie. Beroende: Överdrivet rädd vilket leder till oförmåga att fatta beslut självständigt. Tvångsmässig: Överdriven ordningssamhet och ritualisering av alla vardagsaktiviteter. Grupp D: Affektavvikelser - Diagnosticeras inte som personlighetsstörningar i DSM-systemet men borde göra det. Dystym: Kronisk lätt nedstämdhet, ofta kopplad med förhöjd ångestnivå och låg självkänsla - stark övervikt för kvinnor. Hypertym: Kronisk lätt uppvarvning med litet sömnbehov, ständig aktivitet, snabba beslut, hög självkänsla, och viss hänsynslöshet mot andra. Cyklotym: Alltför snabba och/eller växlingar mellan olika stämningslägen. Ibland nedstämd, ibland uppvarvad. Explosiv: Vid flera tillfällen har det förekommit extrem aggressivitet som inte alls motiveras av kränkning eller provokation, och inte förklaras av någon annan psykisk störning. Barnpsykiatriska föregångare till personlighetsstörningar Man kan ofta se förstadier till personlighetsstörningar i barnaåren. En enkel beteendeobservation vid tre års ålder, liksom kroppsvikt, visar sig ha ett ganska stort prediktivt värde för psykiatrisk störning vid 21 års ålder. Det finns också ett antal barnpsykiatriska diagnoser som innebär stor risk för utveckling av specifika personlighetsstörningar i vuxen ålder: främst autismspektrum uppförande och uppmärksamhetsstörningar, samt Tourette-syndrom. Uppmärksamhetsstörning Uppmärksamhetsstörning (ADHD; Attention Deficit Hyperactivity Disorder), är ett tillstånd som ofta blir tydligt redan under förskoleåldern, och växer till ett stort problem i samband med skolstarten. Tillståndet finns hos c:a 4% av en årskull barn med tydlig övervikt för pojkar (6% pojkar, 2% flickor). Störningen innebär att barnen inte kan styra sin uppmärksamhet och t.ex. koncentrera sig på det som sägs i klassrummet, eller, under småbarnsåren ”leka färdigt en lek”. De fladdrar från det ena till det andra, vilket även jämnåriga kamrater kan påpeka. Hyperaktivitet innebär en oförmåga att vara stilla, det är ”myror i kroppen”. De är också impulsiva, handlar först och tänker sedan, och har svårigheter att förutse konsekvenser av sina handlingar. Därför är de olycksbenägna. En del ADHD-barn har tilläggsproblem i form av svårigheter att ta in och strukturera information (perception), ofta i kombination med motoriskt fumlighet och klumpighet. Detta brukar diagnosticeras som en mer allvarlig störning: DAMP (Deficits of Attention, Motor control and Perception); tidigare kallat MBD (Minimal Brain Dysfunction). De motoriska problemen växer ofta bort medan impulsivitet och koncentrationsstörningar kvarstår till vuxen ålder hos relativt många, kanske upp mot 40%. Ofta har man också skaffat sig sekundära psykiska problem via alla sociala misslyckanden under uppväxten - förhöjd ångestnivå, depressionsbenägenhet, låg självkänsla. Ungefär hälften av ADHD-barnen har dyslexi (diagnosticerad enligt DSMIV) som tilläggshandikapp. Utbildningsnivån i vuxen ålder är vanligtvis betydligt lägre än begåvningsnivån. Uppförandestörning Uppförandestörning innebär att barnet har stora svårigheter att tillägna sig åldersadekvata sociala spelregler, och systematiskt kränker andras integritet och rättigheter. Problemen avser uttalat aggressivt beteende, skadegörelse och regel/normbrott. Här är könskvoten ännu mera sned än för uppmärksamhetsstörning. Svår form av uppförandestörning förekommer i stort sett inte bland flickor. Kombinationen Uppförandestörning/ Uppmärksamhetsstörning är vanlig. Uppförandestörda barn har flera typer av sårbarhetsfaktorer i sin utrustning som kan summeras under rubriken biologiska temperamentsdrag: nyhetssökande, belöningsstyrda, empatistörda, aggressiva, utåtriktade, ångestfria, och med en intelligensprofil i vilken ingår god visuo-spatial men sämre språklig begåvning. Det finns ett biologiskt underlag som sannolikt sträcker sig längre än till temperamentsdrag: störningar i vakenhetsreglering och biologiska rytmer, avvikande stressreaktioner (låga nivåer av stresshormonerna adrenalin, noradrenalin och cortisol, höga nivåer av sköldkörtelhormon, dålig reaktivitet vid belastning), obalans i hjärnans transmittorsystem (svagt serotoninsystem, avvikande dopaminsystem), och sviktande kontroll över excitatoriska fenomen (t.ex. kindling) via hjärnans GABA-system. Eftersom sådana temperamentsdrag som uppräknats ovan är relativt starkt genetiskt kontrollerade kommer dessa barn ofta att fostras av fäder med liknande problematik, som skaffar barn med kvinnor (genom assortative mating) som ofta har teatraliska inslag i sin personlighet. Detta gör att uppfostringssituationen ofta är turbulent; barnen har ett dubbelt handikapp i form av biologisk sårbarhet såväl som otrygg, inkonsekvent och ibland kärlekslös uppväxtmiljö. Det finns knappast någon barnpsykiatrisk diagnos som har sämre prognos psykosocialt. Om tillståndet debuterar tidigt (under lågstadiet) och problemen är uttalade blir många av dem psykopater som vuxna. Genom att pojkarna inte fungerar i skolan lämnar de denna som funktionella analfabeter trots normal eller till och med hög begåvning. Uppföljningsstudier av barn med kombinationen ADHD/ Uppförandestörning har visat att de löper en starkt ökad risk att utveckla asocialt och aggressivt beteende, nästan alltid (i vår kultur) i kombination med missbruk av alkohol och narkotika. En stor del av dessa riskerar att utveckla antisocial personlighetsstörning (utmärks av ansvarslöst och antisocialt beteende med oförmåga att känna skuld och som funnits sedan åtminstone tidiga tonår) och psykopati (en mycket allvarlig personlighetsstörning som karakteriseras av grandios självkänsla, en charmig eller konfrontativ interpersonell stil, kyla i mellanmänskliga relationer (empatistörning), flacka affekter, hög impulsivitet, oansvarighet och samvetslöshet. Autismspektrumstörningar Först under senare år har man börjat uppmärksamma barn med autismspektrumstörningar, dvs en mildare form av autism med bevarat intellekt. Tillståndet benämns numera ofta Aspergers syndrom, och finns först sedan 1993 tydligt definierad med detta namn i den internationella klassifikationen av sjukdomar, ICD10, och i DSM-IV. Tillståndet, även när det är typiskt, underdiagnostiseras fortfarande inom barn- och vuxenpsykiatri. Störningen, med en frekvens omkring 0.5% i befolkningen och stark överrepresentation av pojkar, karakteriseras av utpräglade svårigheter eller oförmåga till socialt samspel. I lek är de oflexibla och följer sina egna regler utan hänsyn till andra. Ett annat framträdande symtom är tvångsmässighet och ritualisering, där tillvaron är inrutad och rutiner är omöjliga att bryta. Tvingar man barnen att överge en rutin de bli uttalat aggressiva och plågade. De har ofta smala intresseområden som medför att de fungerar dåligt utanför dessa specialområden. I vissa fall kan de utveckla en mycket hög kompetens inom ett snävt avgränsat område, t.ex. matematik, schack, eller samlarverksamhet. Tourettes syndrom Tourettes syndrom är en ticssjukdom, som i sin utpräglade form karakteriseras av tvångsmässiga vokala och motoriska tics (som i vissa fall innebär att man utstöter ”fula ord”, koprolali). Störningen har en ganska stark koppling till tvång av olika slag. Bakgrunden är genetisk med autosomal dominant ärftlighetsgång men genen/generna är inte ännu identifierade, och det finns därmed inte någon genetisk diagnostik. Penetransen är mycket variabel, vilket innebär att man kan ha genen/generna utan att ha symtom. Drygt en procent av befolkningen har syndromet – hos flickor dominerar tvångsproblemen – hos pojkar tics och ofta neuropsykiatriska tilläggsproblem – autistiska drag, ADHD-symtom, uppförandestörning. Störningen ger ofta livslånga besvär, men i en hel del av fallen avklingar problemen i den senare delen av tonåren. Samband mellan barnpsykiatriska diagnoser och personlighetsstörningar Autismspektrumstörningar (t.ex. Aspergers syndrom) ger upphov till personlighetstörningar av den gemenskapshämmade typen (schizoid, paranoid eller schizotypal) i vuxenlivet. Uppförandestörning är starkt kopplad till utagerande personlighetsstörningar, främst antisocial störning och till psykopati (som är den svåraste formen av utagerandestörning och som diagnosticeras med ett speciellt instrument: Psychopathy Check-List, PCL). Även de övriga utagerande störningarna (histrionisk, narcissistisk, border-line) är kopplad med uppförandestörning under uppväxtåren. Uppmärksamhetsstörning (ADHD), med eventuella tilläggsproblem främst hyperaktivitet, impulskontrollstörning, dyslexi och perceptuella och motoriska avvikelser (DAMP) är en allmän belastningsfaktor som ökar risken att ett barn skall misslyckas med sin socialisationsprocess, men har också kopplats specifikt med affektiva störningar och depressionssjukdomar. Diagnosen ADHD skall användas också för vuxna i den mån kriterierna för diagnosen är uppfyllda. Bakgrunden till att ett barn misslyckas med socialisationsprocessen är ofta mångfacetterad. Personlighet bestäms i långt högre grad av biologiska faktorer än vi tidigare har trott. Det finns inte något påtagligt forskningsstöd för att detta också gäller personlighetsstörningar. Det är rimligt att utgå ifrån att minst tre olika typer av faktorer kan störa socialisationsprocessen, och att de ofta samspelar med varandra. En faktor är biologiska störningar som innebär en avvikelse från normala förhållanden (t.ex. hjärnskador). En annan faktor är extrema temperamentsdrag, som i huvudsak är genetiskt styrda, men som ligger inom den biologiska normalvariationen. Sådana temperamentsdrag kan ha ett stort överlevnadsvärde i speciella miljöer, och den framsynta naturen har inte undantagit människan när hon doserar graden av biologisk variation inom en art. Det kan exempelvis vara svårt att fostra en pojke som är utåtriktad, ångestfri, nyhetssökande, impulsdriven, socialt dominant, aggressiv och affektivt rörlig i vårt samhälle, medan fostran skulle kunna vara mycket enklare i vildmarksmiljö med ett litet antal fast sammansvetsade vuxna som förebilder. En sådan person skulle i vuxen ålder sannolikt ha ett mycket stort värde för den gruppens överlevnad. En tredje faktor är de psykologiska och sociala förhållanden i vid mening som individen exponeras för under uppväxten. De två första faktorerna är sårbarhetsfaktorer. Barn som är sårbara ställer större krav på den tredje faktorns kvalitet: de behöver förstående, kärleksfulla och kompetenta fostrare och en god psykosocial uppväxtmiljö. Familjen är den enhet som i vår kultur ges huvudansvaret för barnens uppfostran. Ibland är familjen så dysfunktionell i sin fostrarroll att också ett maskrosbarn kommer att misslyckas med att bli en välfungerande vuxen. Ibland är uppgiften att fostra barn med en viss typ av sårbarhet övermäktig för en viss familj. I några fall finns det inte en enda familj som är tillräckligt välfungerande för att kunna fostra ett starkt avvikande barn till god social funktion i vuxenlivet. Då måste samhället finna former för att stötta en sådan familj maximalt, eller i värsta fall retirera till en institutionsplacering. Andra former av personlighetsstörningar I flertalet fall är en personlighetsstörning hos en vuxen individ uttryck för en misslyckad socialisationsprocess. Det finns emellertid ytterligare fyra viktiga orsakskomplex som kan ge en personlighetsstörning som till sina manifestationer inte går att skilja från en som betingas av en misslyckad socialisationsprocess. Den första är hjärnskador som drabbar strukturer som är väsentliga för beteendekontroll och sociala samspelskapacitet, dvs i första hand hjärnans främre delar: frontalloberna. Den andra är genomgången psykossjukdom. Den tredje är missbruk. En person som går in i en missbrukskarriär riskerar att få en personlighetsförändring genom de skador på hjärnan som missbruket kan ge upphov till, men det förefaller som om också missbruket i sig ger personlighetsförändringar. Den fjärde faktorn är extrema upplevelser historiskt eller aktuellt, t.ex. sådana som USA:s soldater i Vietnam utsattes för under detta krig. En stor andel av de som kom hem hade drabbats av Post-traumatisk stress-sjukdom (väl beskriven, med t.ex. flash-backs, i den första Rambo-filmen), men också av permanenta personlighetsförändringar med avseende på synen på andra (misstänksam-paranoid hållning) och dålig affektkontroll (aggressionsutbrott). Gemensamt för dessa fyra former av ”förvärvad” personlighetsstörning är att det finns en knick på livslinjen. Individen har fungerat väl tills han eller hon har drabbats av hjärnskadan/ psykossjukdomen/de extrema upplevelserna, respektive gick in i missbruket. Ångestsjukdomar Ångest är en fundamental upplevandedimension. Den har sina rötter i de system för inlärning av undvikandereaktioner via negativa konsekvenser som haft överlevnadsvärde för individer såväl som arter och livsformer sedan livets uppkomst. Det neurokemiska underlaget för de mest avancerade av dessa mekanismer var färdigutmejslat redan för 400 millioner år sedan, hos benfiskarna. Dessa är de lägsta livsformer som har ett GABA-system som moduleras av bensodiazepinreceptorer (som man kan påverka med Valium och andra ångestdämpande läkemedel av denna typ). Undvikandesystemen hos alla högre livsformer använder sig av samma basala byggstenar men med mer komplexa kopplingsscheman. Rädslereaktioner är den prototyp som vi skall granska för att så småningom närma oss de störningar där det inte finns ett yttre definierat hot (ångest i stället för rädsla) och de störningar där inte ångesten utan derivat av ångest (tvång, psykosomatik) utgör huvudsymtom. Rädsla som begrepp sammanfattar tre komponenter: två observerbara och en inre som måste rapporteras: en beteendemässig komponent - flykt, frysning, attack, undvikande; en fysiologisk komponent - förhöjd hjärtfrekvens, omfördelning av blodcirkulation, reflexmässig tarm- och blåstömning, håret reser sig, psykogena svettkörtlar aktiveras, ökad muskeltonus (tremor) etc.; samt en upplevelsemässig komponent - man kan konstatera att man är ”rädd” och kan meddela detta till andra. Detta inre tillstånd har en unik kvalitet och är intensivt obehagligt. För att vi ska kalla det rädsla ska det finnas ett yttre hot som personen i fråga har grundad anledning att frukta, t.ex. en uthungrad sabeltandad tiger som plötsligt dyker upp framför en. Akut rädslereaktion Det är normalpsykologi att bli rädd för yttre faror. Om faran och reaktionen är extrem kan man diagnosticera en Akut rädslereaktion, i vilken ingår dissociativa komponenter som känslomässig bortdomning och upplevelsemässig distans (som i ett dis), derealisation, depersonalisation (se förklaring i psykopatologi-kapitlet), samt fragmenterade minnesbilder. Efteråt plågas man av återkommande tankar, minnesbilder, drömmar och episoder av konkret återupplevande (flash-backs), unviker allt som påminner om den traumatiska händelsen, kvarstående rädsla (som nu kallas ångest eftersom faran är över), som leder till dålig koncentrationsförmåga, irritabilitet, sömnsvårigheter, rastlöshet och ”skvättenhet” (ett bra norskt ord som betyder att man hoppar till för plötsliga ljud och liknande). Tillståndet medför sänkt funktionsnivå och har varat mellan två dygn och fyra veckor. Det betyder att om rädslereaktionen går över på 48 timmar är det en normalreaktion. Varar den längre än fyra veckor ska man ha en annan diagnos, nämligen Post-traumatisk stress-sjukdom Post-traumatisk stress-sjukdom. Symtomatiskt liknar denna störning den akuta rädslereaktionen, men med ett starkare inslag av återupplevande, utveckling av undvikandestrategier, och personlighetsförändring i riktning mot ökad depressivitet och irritabilitet/ aggressivitet samt minskat engagemang i och för andra. Om tillståndet varar mer än tre månader betecknas det som kroniskt, och är erfarenhetsmässigt mycket svårbehandlat. De som drabbas av detta tillstånd har ofta en svaghet i personligheten innan de utsätts för den traumatiska händelsen. Tillståndet är vanligt bland flyktingar från krigsområden, men förekommer inte sällan numera bland personer som exponeras för extrema grader av hot och våld i samband med brott, t.ex. väpnade rån. Generaliserad ångestsjudom Den Generaliserade ångestsjukdomen är den vanligaste av de sjukdomar som har ångest som huvudsymtom. Vid denna störning är problemet att patienten har ångest trots att det inte finns något väldefinierat yttre hot. Liksom alla ångest- och depressionssjukdomar är tillståndet betydligt vanligare hos kvinnor (och flickor - störningen kan finnas hos barn och ger då bl.a. skolfobi som konsekvens). Huvudsymtomen är plågsamt förhöjd ångestnivå minst varannan dag under minst sex månader. Ångesten kopplas till rädsla för framtida yttre fara, men samtidigt vet personen i fråga att sannolikheten att man ska drabbas av denna fara är obetydlig, eller att faran i sig är bagatellartad. Man är rädd för faror som ingen annan låter sig påverkas av så att ens eget liv förstörs, men man kan inte med sitt förnuft kontrollera ångesten. Att bli rånad och våldtagen. Att barnen blir överkörda och får leukemi. Att kärnkraftverket i närheten exploderar. Att köttet i butiken är smittat. Att man måste gå på föräldrakvällen på dagis. Att svärmor kommer och fäller en kritisk kommentar om något, varvid man blir svarslös. Vanliga symtom som är associerade med den förhöjda ångestnivån är (1) rastlöshet, att känna sig pressad och jagad; (2) uttröttbarhet; (3) koncentrationssvårigheter (måste läsa om stycken flera gånger); (4) irritabilitet; (5) muskelspänning som kan ge smärta; och (6) sömnproblem. Panikångestsjukdom Panikångestsjukdomen är den näst vanligaste ångestsjukdomen. Sjukdomssignaturen är att man plötsligt drabbas av en akut rädslereaktion (panikattack) utan att det finns någon extrem yttre fara (ingen sabeltandad tiger eller motsvarande). Det finns ”normalvarianter” av detta, där en person under yttre och inre hård press plötsligt kan drabbas av en enstaka panikattack. Ett känt sådant är Ronaldo (världens bästa fotbollsspelare) som på morgonen, inför Brasiliens finalmatch i fotbolls-VM 1998, fick en panikattack och fick föras till sjukhus. Ännu 30 minuter före spelstart var det oklart om han skulle spela, och detta förstörde Brasiliens uppvärmning inför matchen, som man förlorade med 0-3. Sådana panikattacker kallas ”situationsutlösta” om det finns en yttre orsak. Om det inte finns någon ”situation” kallas de ”isolerade”, och ingen av dessa diagnosticeras som patologiska - de är inbyggda i vår normala fysiologi. Diagnosen panikångestsjukdom kräver att man har panikattacker utan att det finns någon yttre fara, att de är spontana och kommer utan förvarning, och att de kommer upprepade gånger. Under panikattacken har man starkt förhöjd hjärtfrekvens och upplevelse av att hjärtat ”bultar” i bröstet och att det gör ont, man svettas, skakar och darrar, tycker inte att man får tillräckligt med luft, vilket leder till kvävningskänsla, illamående, frysning eller feberkänsla, bortdomning av vissa kroppsdelar (t.ex. runt munnen) eller ”kolsyra” i benen, ostadighetskänsla, derealisation och depersonalisation. Tankeinnehållet präglas av skräck för att dö, bli galen, eller förlora kontrollen så att man gör bort sig socialt. Själva attacken utvecklas snabbt, inom loppet av högst några minuter, och avtar spontant utan behandling inom 30 minuter. Den drabbades tillstånd under den första attacken är sådant att många körs till sjukhus i ambulans på misstanke om akut hjärtsjukdom. När man kommer fram är attacken över, och det går inte att påvisa något medicinskt fel. Det händer fortfarande att patienter skickas hem, i ett psykiskt chocktillstånd (Akut rädslereaktion) med förklaringen att det ”bara var psykiskt”. Den första panikattacken är en överväldigande skräckupplevelse (Ronaldo berättade efteråt att man visserligen förlorade matchen men att han själv ”återfick livet”, och det var viktigare). Hos de personer som utvecklar panikångestsjukdom ger det konsekvenser som motsvarar Posttraumatisk stress-sjukdom, dvs under mer än fyra veckor (som är gränsen för den akuta rädslereaktionen) är man rädd för nya panikattacker, bekymrar sig över konsekvenserna av dessa, och ens beteende förändras signifikant. Det är inte ovanligt att patienter med denna diagnos har minst en panikattack per vecka. Via betingningseffekter kommer man att undvika platser och situationer där man fått panikattacker, särskilt om detta varit förenat med risk för att ”göra bort sig” socialt, t.ex. bussar och tåg (som inte stannar och låter en kliva av när man får sin panikattack), eller offentliga platser, särskilt om buller- och stressnivå är hög (varuhus i julhandel) eftersom det ökar risken för att en panikattack utlöses. Man föredrar platser där man känner sig trygg (dvs hemma) tillsammans med människor som man känner väl (och kan göra bort sig inför utan social vanära) och som kan hjälpa till om det behövs. Agorafobi Detta är karakteristika för ett annat ångestrelaterat tillstånd: Agorafobi. Agora är namnet på torget nedanför Akropolis i Greklands huvudstad Aten. Det gamla svenska namnet var torgskräck och beskrev personer som inte vågade sig ut på stora öppna offentliga platser. Agorafobi är en vanlig konsekvens av Panikångestsjukdom, men kan uppkomma på andra sätt också. Det finns patienter som har en invalidiserande agorafobi utan att ha haft en enda panikattack. Alla ångesttillstånd har en tydlig biologisk grund, och speglar i någon mening föremål, situationer och varelser som vi har haft anledning att frukta under vår utveckling från primitiva däggdjur, för 200 millioner år sedan, till grottmänniska av vår typ (Homo Sapiens Sapiens som dyker upp för c:a 200 000 år sedan). Detta är mest tydligt för de specifika fobierna. Sådana är mycket vanliga, särskilt bland kvinnor. Sannolikt 1 av 3 har åtminstone någon fobi. Fobier är också mycket vanliga bland barn. Den vuxne fobikern vet att den intensiva skräcken för det fobiska objektet är irrationell, men kan inte kontrollera sina känslor och sitt beteende. Barn som inte förstår så mycket av världen uppfattar inte sin skräck som irrationell. Specifika fobier De specifika fobierna kan omfatta vad som helst (t.ex. fyrtorn) men hör vanligen till någon av följande kategorier, i fallande ordning vad gäller vanlighet. Ofta förekommer flera olika sortes fobier samtidigt hos den enskilde individen. Djurfobier startar oftast i barndomen; vanligast är spindlar, råttor, ormar. Naturfobier startar oftast också i barndomen och exemplifieras av mörker, höjder, vatten (The Trueman Show), åska, storm. Situationsfobier är också vanliga i barndomen men går över hos många under puberteten. En hel del återfår sina problem under åren mellan 20 och 30. Hit hör klaustrofobi (rädsla för att bli inlåst eller fysiskt fastlåst (säkerhetsbälte, störthjälm för motorcykelgäng)), samt rädsla för tunnlar, broar, hissar, att flyga, eller att åka med allmänna transportmedel. Blodfobier, läkarskräck handlar om att kroppens integritet hotas. Denna typ av rädsla går i vissa familjer vilket antyder genetisk styrning. Till denna rädsla är kopplad en ovanlig stark vaso-vagal reflex. I deras stressreaktion ingår en ovanligt stark aktivering av en av de autonoma nerverna, nervus vagus, som bl.a. kontrollerar hjärtat (förlångsammar hjärtslagen) och tarm och blåsa (ökar aktiviteten). Som man kan räkna ut kommer sådana personer att få så långsam puls när de upplever en fobisk hotsituation så att de svimmar, och/eller tömmer tarm och blåsa. De fungerar som kaniner och en del andra ”flyktdjur” när de blir hotade: de får en ”frysreaktion” för att undgå upptäckt. Gemensamt för fobierna är att skräcken för det fobiska objektet är okontrollerbar vilket leder till att man undviker miljöer och situationer där man kan konfronteras med det man är rädd för. I det längre perspektivet innebär det att vissa yrkesval och karriärvägar blir omöjliga (en flygmekaniker med flygfobi, en läkare med blod- och sprutfobi, en skorstensbyggare med höjdfobi, en kräldjursbiolog med ormfobi, en utbrytarkung med klaustrofobi). Specifika fobier är enkla och tacksamma att behandla med beteendeterapi. Råttfobi kan botas på en eftermiddag. Fortfarande finns det människor med specifika fobier som av okunniga och själfulla psykologer läggs på soffan för dagligt rotande i det förflutna i ett par års tid (psykoanalys), i tron att symtomet speglar omedvetna konflikter runt sexualitet och aggressivitet. Var sak har sin plats. Psykoanalys är en bra behandlingsmetod för vissa tillstånd, men definitivt inte för specifika obier. Social fobi Social fobi är, liksom agorafobi, mycket svårare att behandla. Vid social fobi utgörs problemet av att personen är rädd för sociala situationer, eller situationer där man kan förväntas prestera något inför en eller flera obekanta personer, som kan komma att granska eller bedöma en. Skräcken är att man kommer att ”göra bort sig”, och därmed nedvärderas socialt eller prestationsmässigt. Även en så enkel aktivitet som att äta tillsammans med andra kan bli omöjlig: tänk om man klirrar med besticken, spiller på sig, välter glaset eller pratar så att man spottar ut över maten. Så kommer medätarnas menande blickar och man krymper bokstavligen ihop, blodröd i ansiktet. Tentamenstillfällen blir till tortyr, och även om man håller konsertpianistklass blir det omöjligt att spela offentligt. En av oss (SL) har haft Sveriges antagligen bästa och starkaste kroppsbyggare som patient pga en svår social ångestsjukdom. Han visade sig aldrig, och jag lyckades inte hjälpa honom därför att den sista möjligheten till bot, psykokirurgi, var oacceptabel pga hans skräck för kirurgiska ingrepp (specifik fobi, se ovan). Sammanfattning av ångestsjukdomarna : Akut rädslereaktion Normalpsykologi om den går över på 48 timmar Panikattack Normalpsykologi om situationsutlöst eller enstaka Specifik fobi Normalpsykologi om den ej påverkar livsföringen Förhöjd ångestnivå Normalpsykologi om situationsadekvat och varar < 6 månader Akut rädslereaktion Varar 48 timmar till 4 veckor Fortsatt rädsla sedan Post-traumatisk Varar mer än 4 veckor faran är över. Panikångestsjukdom Varar mer än 4 veckor Det finns ingen fara Specifika fobier Irrationell rädsla som leder till undvikande / ändrade livsplaner Social fobi Skräck för att bli utvärderad och förödmjukad Agorafobi Skräck för otrygghet (vill vara hemma och ej ensam) Generaliserad Gnagande oro för osannolika eller triviala framtida risksituationer, kopplat med låg självkänsla och lätt depressivitet. Tvångssyndrom Tvånget vid dessa tillstånd består antingen av tvångstankar eller tvångshandlingar, eller bägge. Tvångstankarna är ihållande tankar, impulser eller fantasier, som upplevs som påträngande, meningslösa eller obehagliga. ”Tänk om jag sticker saxen i mitt spädbarn”. ”Tänk om expediten dog just när jag lämnade butiken”. ”Har jag verkligen stängt av spisen”. ”Om jag nuddar skarven mellan gatstenarna blir det storm i Sydkinesiska sjön”. Tvångshandlingar innebär att patienten ritualiserar sin vardag, som fylls med meningslösa rutiner och kontrollåtgärder, alternativt ”mentala” rutiner, som att räkna och att upprepa ord eller mantror/ böneramsor i det tysta. Patienten vet att handlingarna/tankarna är irrationella och kommer inifrån honom själv (medan de upplevs komma utifrån vid t.ex. schizofreni), men han har ingen kontroll över tvånget. Försök att vägra utföra ritualer leder till svår ångest. Det är inte ovanligt att patienter med tvångssyndrom blir fullständigt invalidiserade av sina ritualer, som måste göras om, om de görs fel Ritualerna tenderar att bli alltmera komplicerade med tiden. I svåra fall består patientens hela vakna tid av tvångsritualer runt personlig hygien, städning och ätande. Det finns ett betydande ärftligt inslag i tvångssyndromen, vilket antyder att den biologiska faktorn är viktigast för uppkomsten av sjukdomen hos en viss person. Det finns en betydande sam-sjuklighet med en neuro-psykiatrisk sjukdom, Gilles de la Tourettes syndrom (finns beskriven under det barnpsykiatriska avsnittet). Vi tror att det neurokemiska problemet vid dessa störningar dels finns i serotoninsystemet (som ”sätter på och stänger av” handlingar), samt dopaminsystemet som har med lust och aktivitet/vitalitet att göra. Numera har vi bra behandlingsresultat vid tvångssyndrom: en kombination av beteendeterapeutiska metoder och läkemedel som påverkar serotononsystemet i hjärnan, s.k. SSRI (specifika serotoninupptagshämmare) av vilka Prozac är mest känt. Om sådan behandling inte hjälper kan man få kontroll över symtomen med psykokirurgi. Somatisering Vid yttre belastning finns det kulturella normer för hur man uppträder. I vissa kulturer är det omöjligt för män att visa psykisk svaghet. Man kan, i analogi med detta, lätt föreställa sig att olika individer inom samma kulturkrets har olika trösklar för att uppleva och bejaka ångest, rädsla och nedstämdhet. Det finns kulturer där det är mer acceptabelt att ha smärta än ångest – och att hänföra sina problem till en kroppslig snarare än en psykisk sjukdom/störning. Om detta inträffar kallas det somatisering. Två mekanismer är ofta inkopplade när en somatiseringsprocess inleds och utvecklas: primär och sekundär sjukdomsvinst. Den primära sjukdomsvinsten är att symtomet/sjukdomen löser ett problem. Man kan ha lovat saker som man inte kommer att kunna leverera ens om man är frisk – då är det en enkel väg ut ur problemet att kunna hänvisa till att man ”blivit sjuk”. Den sekundära sjukdomsvinsten är att man får uppmärksamhet, sympati och hjälp. Detta får inte missförstås så att en patient med somatisering ”producerar” sina symtom med uppsåt att slippa ansvar och bli positivt särbehandlad. Dessa processer gömmer sig i det undermedvetna, lever sitt eget liv och är sällan tillgängliga för introspektion. Det är en del av den mänskliga psykologin att det blir så. Det vanligaste är att somatiseringsprocessen omfattar funktioner som inte kan kontrolleras viljemässigt, dvs det autonoma nervsystemet och smärtsystemet. Det är mindre vanligt att de sex vanliga sinnesmodaliteterna (syn, hörsel etc) eller den viljemässigt kontrollerade muskulaturen är påverkade. Till somatiseringssymtomen hänförs även symtom som trötthet, aptitlöshet och förlust av sexuellt intresse. Det fulla syndromet (Somatiseringssyndrom) förutsätter debut före 30 och flerårig duration. Under den tid man haft besvär skall man ha haft minst 4 smärtsymtom, minst 2 gastrointestinala symtom, minst ett sexuellt och minst ett pseudoneurologiskt symtom; symtomen skall inte kunna förklaras helt eller delvis med förekomst av en ”riktig”, dvs kroppslig sjukdom; tillståndet skall ha medfört sänkt social funktionsnivå, och patienten skall vara hjälpsökande. Light-versionen av Somatiseringssyndrom är ”Odifferentierat somatiseringssyndrom”. Sex månaders varaktighet med minst ett symtom krävs för diagnos. Vid Konversionssyndrom drabbas viljemässigt innerverade strukturer – man utvecklar sensoriska eller motoriska pseudoneurologiska symtom (hysteriska pareser, känselbortfall, funktionella epilepsi-liknande anfall). Det finns ofta en reell somatisk ”kondensationskärna”, och det är i det närmaste ett krav för diagnos att man kan identifiera en stressor som triggat igång processen (se Fallbeskrivning Z). Vid Somatoformt smärtsyndrom är smärta huvudsymtomet. Smärtupplevelsen är inadekvat i förhållande till det kroppsliga underlaget och det finns anledning att misstänka att psykologiska faktorer har utlöst och vidmakthåller symtomen. Akuta syndrom har varaktighet under sex månader, kroniska d:o mer än sex månaders varaktighet. Vid Hypokondri är personen fixerad vid sin rädsla att ha eller att få en allvarlig sjukdom, vilket underhålls av feltolkningar av banala kroppsliga signaler och upplevelser (”tillfällig huvudvärk är ett säkert tecken på växande hjärntumör”). Dissociativa tillstånd Också vid dessa tillstånd är ångest/rädsla viktiga som utlösande och vidmakthållande faktorer. Tillstånden är ovanliga – svårighetsgraden sådan att de är psykosekvivalenta. Symtomen vid dessa tillstånd avser upplevelsen av bristfällig enhet och kontinuitet i identitet och upplevelser. Vid Dissociativ identitetsstörning (multipel personlighet) finns det minst två personer/personligheter inom en individ. Andra tillstånd i denna grupp av störningar är Dissociativ amnesi och Dissociativ fugue (ambulatorisk automatism – kamreren vars förskinging är på väg att upptäckas försvinner och återfinns någon vecka senare på ett hotell i en grannkommun, med nytt namn och inget minne av sitt tidigare liv). Sammanfattning : Tvångssyndrom Tvångstankar och/eller tvångshandlingar Somatisering Pseudosomatiska symtom utan påvisbart organiskt underlag + lidande/dysfunktion Somatiseringssyndrom Debut före 30, symtom från minst 4 olika system, minst 2 års varaktighet Odifferentierat somatiseringssyndrom Light-version, minst ett symtom, minst 6 månaders varaktighet Konversionssyndrom Bortfall av motorik eller sensorisk modalitet, eller epilepsiliknande anfall Somatoformt smärtsyndrom Smärta inom ett anatomiskt avgränsbart område är det dominerande symtomet – psykisk belastning bedöms vara den utlösande och vidmakthållande orsaken. Hypokondri Fixering vid rädsla för att ha eller få en allvarlig kroppslig sjukdom, vet att farhågorna är överdrivna (dvs ej vanföreställning) men kan inte slå bort rädslan. Dissociativa tillstånd Störning i upplevelse av enhetlighet och kontinuitet i medvetande, varseblivning, minnesfunktioner och personlig identitet. Dissociativ identitetsstörning Multipel personlighet Dissociativ amnesi Drabbar episodminnet (det personliga minnet) och avser oftast starkt traumatiska upplevelser. Dissociativ fugue Ambulatorisk automatism Affektiva sjukdomar Affekter definieras som Primär känsla (ångest, stämningsläge, aggressivitet, sexualitet, hunger, törst m.m.) & Kroppsliga reaktioner på detta (det autonoma nervsystemet) & Tankar och fantasier som väcks av den primära känslan & de Handlingar som situationen inbjuder till. Det är därför oegentligt att man med Affektiv sjukdom avser enbart en avvikelse i stämningsläge och dess konsekvenser. Psykiatrins terminologi är snårig och ologisk, ungefär som engelska stavningsregler. Man måste lära sig dem utantill, utan protester. Sänkt stämningsläge har vi alla då och då. Ofta finns det en utlösande orsak, vanligen förlust av älskat objekt eller kränkning. Ibland kan man vara ledsen ändå – det kan t.o.m. vara skönt. Man blir, som en pensionerad stins, klarsynt om livets såväl som tågtidtabellernas futtighet. Men, för det mesta är det inte skönt att vara nedstämd. Är stämningsläget rejält sänkt är det ett plågsamt tillstånd, på samma sätt som intensiv smärta. Smärta är en biologisk signal att ligga lågt tills skadan läkts. Sänkt stämningsläge kanske fyller en liknande biologisk funktion. Vid t.ex. brist på föda kan det vara klokt att konservera energi och vänta på bättre dagar. Det är inte orimligt, i ett sådant perspektiv, att depressionssjukdomar är släkt med ätstörningar och kopplade med dygns- och årstidsvariationer i biologiska funktioner. Sänkt stämningsläge är ett normalpsykologiskt fenomen. Vi har alltså problem att dra gränsen mellan friskt och sjukt. Vi gör det, som vanligt, genom att titta på lidandeaspekten, funktionsaspekten och situationsaspekten (är tillståndets svårighetsgrad och varaktighet rimlig i förhållande till den aktuella situationen). Alla gränsdragningar av detta slag är godtyckliga i gråzonen men självklara i typfallen. Ingen vettig person skulle komma på tanken att hävda att en självmordsnära patient med agiterad melankoli, utan rimlig yttre utlösande orsak, skulle vara frisk. I själva verket har depressioner högre mortalitet än de flesta akutmedicinska tillstånd och står för en mycket stor andel av dödsfallen i aktiva åldrar, särskilt för män. Den Akuta sorgereaktionen, som är normalpsykologisk, omfattar samma symtom som de sjukliga depressionstillstånden: känsla av nedstämdhet, förlust av glädje, sömnstörning, minskad motorisk aktivitet (eller plågsam rastlöshet), viktnedgång och aptitförlust, brist på energi och intresse, störd koncentrationsförmåga, obeslutsamhet, skuldkänslor, känsla av värdelöshet och meningslöshet, återkommande tankar på döden. Om en sådan reaktion varar mer än 2 månader och karakteriseras av påtagligt lidande / funktionsnedsättning har den akuta sorgereaktionen gått över i en Egentlig depressionsepisod. Diagnoskriterierna för Egentlig depressionsepisod omfattar minst ett av två obligatoriska symtom (nedstämdhet eller förlust av glädje) samt ytterligare minst fyra symtom av de som är uppräknade ovan. Varaktigheten är minst 2 veckor med kontinuerliga symtom. Sådana episoder kan utlösas av yttre belastning. Ofta går det inte att identifiera någon rimlig orsak. Depressionsepisoder är vanliga i befolkningen, prevalensen är omkring 4%. Tillståndet är så vanligt att primärvården måste ta sig an flertalet av dessa – den medicinska specialiteten psykiatri kommer aldrig att få tillräckligt med resurser för att kunna hantera sådana volymer av patienter. Dessbättre är depressionsepisoder tacksamma att behandla – man får remission i tre fall av fyra inom några veckor med standardbehandling (antidepressiva läkemedel). Det finns nivåer också i helvetet. Om en depression djupnar ytterligare kallas tillståndet melankoli. De kroppsliga symtom som finns förvärras och tillståndets svårighetsgrad fluktuerar på ett karakteristiskt sätt över dygnets timmar – det är värst i vargtimmen, under hundvakten (klockan 4 på morgonen). Den typiska melankoli-patienten vaknar just då, upplever intensivt obehag och ångest (nedstämdheten har bytt skepnad – den ter sig inte längre som en förvärrad sorg utan som något kvalitativt nytt), självanklagelser och ringhetsidéer gör självmordet näraliggande men man har förlorat all beslutskapacitet – man duger inte ens till att ta livet av sig. Upplevelsen av verkligheten blir påtagligt avvikande – man kan inte längre bedöma sin situation (depressiva vanföreställningar förekommer, t.ex. ”Min kropp är genomsatt av cancer”, ”Mina barn har hamnat i fängelse pga mina brott”). Sådana vanföreställningar kallas stämningskongruenta därför att världen ses genom depressionssjukdomens kolsvarta glasögon. Det finns vanföreställningar som inte alls har med stämningsläget att göra – sådana indicerar förekomst av andra icke-depressiva allvarliga psykiatriska tillstånd. OBS OBS OBS En grundregel är att en depression kan se ut på många olika sätt. Det innebär att diagnosen depression alltid skall övervägas mycket tidigt i en diagnostisk process. I princip skall diagnosen uteslutas innan man går vidare och överväger andra diagnoser. Vilket sorts tillstånd skall man alltid utesluta först, innan man utesluter depression? Givetvis ett hjärnorganiskt tillstånd – där kan det vara bråttom med behandling. Varför depression på andra plats? Därför att depression är starkt kopplad med suicidrisk. Missar man en depressionsdiagnos är det troligt att man gör en mindre ambitiös suicidriskbedömning, eller ingen sådan bedömning alls. Det är ett oförsvarligt medicinskt konstfel. Vid en egentlig depressionsepisod är stämningsläget sänkt. Det finns ett tillstånd som karakteriseras av en sjuklig förhöjning av stämningsläget – Manisk episod. Light-versionen kallas Hypoman episod. Symtomen vid manisk episod är: förhöjd självkänsla-grandiositet; minskat sömnbehov, okorrigerbar pratsamhet, snabba associationer som är svåra att följa (tankeflykt) – associationsvägarna primitiviseras (klang och rim-associationer, distanslös dass- och sex-humor), oförmåga att koncentrera sig, irritabilitet om någon kommer i vägen för ens målinriktade aktivitet, förlust av omdöme, kan inte förutse eller bryr sig inte om negativa konsekvenser av sina handlingar. Varaktigheten av en Manisk episod är minst en vecka, och minst tre olika symtom krävs, förutom generalkriteriet för sjukdom; i just detta fall påtagligt nedsatt funktionsnivå. Lidande-kriteriet fungerar inte vid mani eftersom patienten ofta upplever ett ökat välbefinnande. En hypoman episod måste ha en varaktighet på minst 4 dagar, och är inte kopplad med en påtaglig funktionsnedsättning och ibland är det tvärtom. Ökad beslutskapacitet och kreativ non-konformitet kan leda till att man tar beslut och får saker gjorda som man inte klarar i sitt habitualtillstånd. Vi har pratat om episoder – inte om syndrom, hittills. Det finns en rad olika affektiva syndrom som skiljer sig med avseende på mönster och svårighetsgrad av de episoder som förekommer. Det vanligaste affektiva syndromet är Egentlig depression, recidiverande. Det finns patienter som bara insjuknar en gång under livstiden, Egentlig depression, enstaka episod. Den diagnosen får naturligtvis alla efter sin första episod. Man vet ju inte om det kommer flera. Bägge dessa diagnoser avser Unipolära tillstånd, dvs man har bara depressiva episoder. Bipolara affektiva syndrom är mycket mindre vanliga. Man drabbas då av depressiva såväl som maniska/hypomana episoder. Redan efter den första maniska episoden kvalificerar man sig för diagnosen Bipolärt syndrom I oavsett om man får flera episoder. Det får man vanligtvis, och dessvärre brukar denna typ av störning vara kopplad med progressiva skador på personlighet och intellekt, förutom det sociala och ekonomiska elände man kan ställa till med under sina maniska episoder och som man tvingas reparera så gott det går när episoden är över. Bipolärt syndrom II är en diagnos man får om man haft minst en depressiv episod och minst en hypoman episod. Man får inte ha haft en tidigare manisk episod – då blir diagnosen Bipolär I. Prognosen är bättre – man ställer inte till det lika illa under sina hypomana episoder, kan ha nytta av dem, och det uppstår såvitt vi vet inte skador på personlighet och intellekt. Bipolära syndrom skall behandlas av psykiatriska specialister. Tillstånden är så allvarliga att profylaktisk medicinering alltid är indicerad. Patienterna är ibland oeniga med sin doktor i detta – de upplever sitt habitualtillstånd plus läkemedelsbiverkningarna som en sorts grå depressivitet. De längtar tillbaka till sina hypomana episoder, som de betraktar som sina ”friska perioder”. Behandlingen av depressiva episoder är medikamentell. Lindrigare depressiva tillstånd (se nedan) kan behandlas psykoterapeutiskt (kognitiv psykoterapi). Första-handspreparat vid depressionsbehandling är SSRI (selektiva serotoninupptagshämmare) av vilka det finns sex på den svenska marknaden. Det finns en rad alternativa läkemedel med delvis andra verkningsmekanismer att ta till om förstahandsvalet inte fungerar. Vid påtaglig suicidrisk skall behandlingen ges på sjukhus. Melankoli skall alltid behandlas på sjukhus. Vid detta tillstånd försvarar ECT (Electro-Convulsive Therapy, i antipsykiatriska texter benämnd Elchock) fortfarande sin plats som behandlingsmetod. Den medikamentella behandlingen av mani och hypomani utgörs av en kombination av Litium, neuroleptika (antipsykosläkemedel) och bensodiazepiner (ångestdämpande). Det är en grannlaga uppgift att ge behandling med rätt ”tajming” vid sådana tillstånd. Man rör sig i ett område där alltför försiktig medicinering kan leda till skador pga sjukdomssymtom, t.ex. hjärtinfarkt pga motorisk överaktivitet och bortfall av normal smärthämning; alltför aktiv medicinering med neuroleptika i kombination med Litium kan leda till irreversibla skador på dopaminsystemet (tardiv dyskinesi). Alltså skall sådan behandling ges av specialiserade specialister i psykiatri. Eftersom melankoli och maniska episoder är mycket allvarliga tillstånd, som tenderar att recidivera, bör man vid erfarenhetsmässigt svårbehandlade depressioner och vid bipolära syndrom försöka få patienten att acceptera profylaktisk behandling. Redan för 50 år sedan började man förstå att Litium fungerade profylaktiskt vid sådana störningar. Sådan behandling är numera rutin, men kräver stort kunnande av den behandlande läkaren. Litiums terapeutiska fönster är mycket smalt – för liten dos har ingen effekt; endast obetydligt för stor dos ger skador på njurar, thyreoidea och hjärna, i första hand. Sektorspsykiatrins specialiseringsnivå duger inte – idealt är att behandlingen sköts av en litiumdispensär. Det finns alternativ till Litium för profylaktisk behandling – vissa kortikalt dämpande anti-epileptiska mediciner, främst carbamazepin (Tegretol, Hermolepsin). Carbamazepin är inte heller biverkningfritt eller ofarligt – frekvensen av svåra läkemedelsreaktioner (Steven-Johnson) och blod-dyskrasier (leukopeni- agranulocytos) är obehagligt hög. Det finns moderna anti-epileptika med trevligare biverkningsprofiler – de är å andra sidan inte lika väldokumenterade med avseende på profylaktisk effekt. Affektiva störningar som liknar personlighetsstörningar Till de affektiva sjukdomarna räknas också tillstånd som genom sin varaktighet, och genom att vara jag-syntona (personen uppfattar inte sina symtom som symtom utan som en del av den egna personligheten) egentligen borde betecknas som personlighetsstörningar. Dystymi är den viktigaste av dessa störningar. Varaktigheten är mer än två år. Man specificerar om problemdebuten ligger före eller efter 21. För diagnos krävs nedstämdhet under större delen av de flesta dagarna under den senaste 2-årsperioden (det finns en barn- och ungdomsversion med varaktighetskriteriet 1 år). Vidare krävs minst två av följande sex tilläggssymtom: (1) minskad eller ökad aptit; (2) för lite eller för mycket sömn; (3) dålig energitillgång; (4) nedvärderar sig själv; (5) koncentrationsproblem eller obeslutsamhet; och (6) känslor av hopplöshet. Jämfört med en egentlig depressionsepisod finns det bara ett obligatoriskt symtom (nedstämdhet), färre och delvis annorlunda tilläggssymtom krävs, men varaktigheten är 2 år i stället för 2 veckor. Många patienter med dystymi har också ångestproblem av typ Generaliserat ångestsyndrom. Det finns ännu ingen enighet om kombinationen av de två sjukdomarna är en egen störning, om det rör sig om samsjuklighet, eller om alltihop är en enda störning. Cyklotymi är en ovanlig affektiv störning, med samma krav på varaktighet som dystymi, dvs 2 år. Under 2-årsperioden skall det ha förekommit många distinkta hypomana episoder (som fyller diagnoskriterier för detta), och många depressiva episoder som INTE fyller diagnoskriterier för egentlig depressionsepisod (för då får man diagnosen Bipolärt syndrom II). Affektiva störningar är kvinnosjukdomar; könskvoten är ungefär 1 på 2. Depressioner hos män är svårare att diagnosticera, och är en mer allvarlig störning än depressioner hos kvinnor på det sättet att risken för fullbordat suicid är tre gånger större för män än för kvinnor. Behandlingen av egentliga depressionsepisoder är enkel och framgångsrik vid unipolära depressioner som inte melankoliserats. Vid melankoli och bipolära syndrom är det betydligt svårare av flera olika skäl – dessutom skall man i alla bipolära fall och åtskilliga av melankolifallen försöka få till profylaktisk behandling. Dystymi är en betydligt lindrigare störning än de affektiva syndromen, men det kumulerade lidandet och d:o funktionsinskränkningen är avsevärd genom det långa tidsperspektivet. Tyvärr har vi inte någon säker och effektiv behandling av dystymi – man får pröva sig fram på individbas – några har hjälp av SSRI, några av ångestdämpande preparat, några av psykoterapi. Ofta måste man kombinera olika behandlingsmodaliteter. Organisk dysfunktion (direkta hjärnskador, drogpåverkan/abstinens, samt medicinska tillstånd som kan påverka hjärnan) kan leda till depressiva symtom. I sin psykiatriska diagnostik skall man alltid, i den inledande fasen av det diagnostiska arbetet, överväga om det aktuella tillståndet kan ha en organisk orsak. Uppräkningen av de olika affektiva störningarna är inte alls uttömmande. Här har inte nämnts Seasonal affective disorder eller Rapid cycling. Inte heller de lindrigaste formerna av depressivitet som ända kvalificerar som psykiatrisk diagnos – Maladaptiv stressreaktion med nedstämdhet. En sådan utvecklas inom tre månader från påfrestningen (jämför varaktighet av okomplicerad sorg – 2 månader) och kan inte vara mer än 6 månader efter att påfrestningen upphört – då får man hitta en annan diagnos. Lidandet och funktionsnedsättningen är lindrig eller måttlig. Man ser ofta kombinationsformer med ångest och i någon grad med beteendestörningar. Totalt sett är sådana störningar så vanliga i befolkningen att det är tveksamt om det är en störning eller helt enkelt normalpsykologi givet människans biologiska, psykologiska och sociokulturella villkor i den här världen (som inte är den bästa av alla tänkbara världar precis). Sammanfattning av affektiva sjukdomar : Personlighets-störningstyp Måttliga symtom, varaktighet >2 år Dystymi Nedstämdhet, ångest kan finnas samtidigt Cyklotymi Växling mellan lindriga depressiva episoder och episoder av hypomani Episodiska störningar Egentlig depressionsepisod Varaktighet av episoden >2 veckor Hypoman episod D:o 4 dagar Manisk episod D:o en vecka Mönstret av episoder bestämmer vilket syndrom det rör sig om Egentlig depression, enstaka episod Egentlig depression, recidiverande Bipolärt syndrom I Minst en manisk episod har förekommit Bipolärt syndrom II Hypomana såväl som depressiva episoder Schizofreni - vår viktigaste (och dyraste) folksjukdom Historia Synen på psykisk sjukdom förändrades med upplysningstiden, dvs under den andra hälften av 1700-talet. Religiösa och moralistiska synsätt ersattes långsamt av en medicinsk modell. Redan i psykiatrins gryning skaffade man sig en balanserad syn på orsakerna till psykisk sjukdom. Sociala, psykologiska och biologiska faktorer, var för sig och i samspel, orsakade de störningar man kunde identifiera. Det behövdes några decennier av systematiska observationer av patienter, från och med den tid (c:a 1810) när man började bygga mentalsjukhus i Europa, för att man skulle kunna avgränsa olika tillstånd från varandra och utveckla en primitiv diagnostik. Vid Danvikens hospital, Sveriges första mentalsjukhus, förekom i mitten av 1800-talet fyra diagnoser: Tungsinne (depression), Svagsinne (utvecklingsstörning), Ursinne (aggressiva personlighetsstörningar, och förvirringstillstånd med utagerande beteende), samt Vansinne (schizofreni och schizofreniliknande syndrom). I det ledande landet (Frankrike) avgränsades schizofreni från andra tillstånd redan på 1840-talet. Förlust av tankeskärpa under ungdomsåren och dålig prognos identifierades som sjukdomens karakteristiska signatur. Sjukdomen kallades därför Dementia praecox (tidig och irreversibel förlust av kognitiva-intellektuella funktioner). Efter hand fokuserade man alltmer på de produktiva psykossymtom som ofta åtföljer sjukdomen: störningar i känslolivet (hebefreni), vanföreställningar (paranoia) och egendomliga motoriska symtom (katatoni). I början av 1900-talet flyttades fokus definitivt till dessa typer av symtom. Därmed fick sjukdomen sitt moderna namn: schizofreni. Prognosen var inte längre entydigt dålig därför att nya patientgrupper omfattades av den nya definitionen. Förändringarna i synen på sjukdomen medförde att det fram till 1980 kom att finnas minst tre olika definitioner av schizofreni. Detta innebar stora svårigheter för forskningen runt sjukdomen, som tog fart och blev framgångsrik först när vi fick en enhetlig internationell definition genom DSMIII-kriterierna, 1980. Behandling Fram till slutet av 20-talet fanns det ingen behandling alls. Då kom krampbehandlingen, som baserade sig på gamla kliniska iakttagelser som tolkades som en antagonism mellan epilepsi och schizofreni. Med insulincomabehandlingen fick psykiatrin en metod som i alla fall i det korta perspektivet var effektiv på de produktiva psykossymtomen (tankestörningar, hallucinationer, vanföreställningar). Den elektrokonvulsiva behandlingen (av dess kritiker kallad el-chock) som infördes ett decennium senare (1938) innebar ytterligare ett framsteg i behandlingen. Däremot kan man i efterhand inte karakterisera lobotomin som ett framsteg. Den dåliga vetenskapliga standarden inom psykiatrin gjorde att man inte var i stånd att värdera resultaten av behandlingen på gruppnivå, med hänsyn tagen till dödlighet, epilepsi-risk, personlighetsförändringar och demensutveckling vägd mot symtomlindring. I stället kom spektakulära framgångar i ett antal anekdotiska fall att styra utvecklingen av lobotomiverksamheten. Sådana operationer gjordes mellan åren 1938 och c:a 1958, med en topp under slutet av 40-talet. Lobotomins upphovsman delade Nobelpriset i medicin med en annan forskare 1949. Med den slumpartade upptäckten 1952 av neuroleptika, (en grupp läkemedel som man forskade på för att behandla allergier - det kemiska namnet för det första i denna grupp var klorpromazin med handelsnamnet Hibernal), kom det hittills största genombrottet i schizofrenibehandlingen. Redan några år senare var man emellertid klar över att problemet ingalunda var löst. Schizofreni är en kronisk episodsjukdom. Sedan dess har vi försökt finslipa våra medicineringsstrategier. Det finns dock ingen anledning att vara nöjd, även sedan vi fått tre mindre genombrott i schizofrenibehandlingen: demonstrationen av att psykologiska och sociala interventioner tillsammans har lika stor betydelse i behandlingen som läkemedel, upptäckten av clozapin (det överlägset mest effektiva antipsykospreparatet hittills men tyvärr med mycket biverkningar), och framtagandet av ett antal nya atypiska psykosläkemedel. Sjukdomens natur Den viktigaste enskilda faktorn bakom sjukdomen tycks vara ärftlig. Har man en enäggstvilling som blivit schizofren har den andra tvillingen en 50%-ig risk att drabbas av sjukdomen. Är bägge föräldrarna schizofrena är risken 40%. En sjuk förälder ger 15% risk, ett sjukt syskon 7% risk.att drabbas. Man letar intensivt efter de gener som kan tänkas vara inblandade. Det förefaller vidare som om mindre skador eller störningar i det centrala nervsystemet kan bidra till ökad risk att bli sjuk, t.ex. att mamman haft influensa under en kritisk fas av graviditeten, att det förekommit förlossningskomplikationer, etc. Sjukdomens akuta episoder tycks kunna triggas igång av ”livshändelser” dvs i första hand psykologisk belastning i form av negativa upplevelser - stress. En sorglig period i synen på schizofrenins natur har vi bakom oss, men inte mycket bakom, tidsmässigt. Utan att ha något som helst fog för teorierna hävdade man att schizofreni orsakas av onda mammor (the schizophrenogenic mother) eller sjuka familjer. Dessa idiotiska och obestyrkta teorier lanserades av många företrädare för psykodynamisk (Freudiansk) psykologi/ psykiatri i allians med vänsterinriktade socialarbetare och journalister drivna av eget föräldrahat. Det hade som konsekvens att föräldrar och familjer skuldbelades (ni är orsak till barnets sjukdom) och att relationer bröts. Eftersom familjen/primärgruppen är den sista instans som överger en svårt beteendestörd och psykiskt sjuk person medförde detta att de schizofrena patienterna inte ens hade familjen kvar som socialt nätverk. Det fanns givetvis ingen utanför familjen som brydde sig. Och mentalsjukhusen, där det ändå fanns gemenskap lades ner. Kvar blev ”eget boende” i smålägenheter i allmännyttans millionprogram, i områden präglade av social desintegration, hög brottslighet och stressnivå, samt en total ensamhet. En ny syn på schizofreni Egentligen är det först under 1980-talet som schizofreni ägnades den forskning som sjukdomen förtjänar. Detta ledde till en ny syn på sjukdomen. De kognitiva/intellektuella störningar som alltid har följt sjukdomen, men betraktats som sekundära till de övriga manifestationerna av sjukdomen, kom nu i fokus på ett nytt sätt. Man kan säga att den gamla diagnosen, dementia praecox, aktualiserats på ett märkligt sätt under de senaste tio åren. Allt fler tror nu att de kognitiva störningarna är det primära problemet vid sjukdomen, och inser att problemet är mycket stort. En genomsnittlig patient med schizofreni har förlorat motsvarande 50 intelligenskvotspoäng och hamnat på en nivå som motsvarar en måttlig grad av utvecklingsstörning med avseende på vissa enkla kognitiva nyckelfunktioner. Därmed har behandlingens effekter på dessa symtom kommit i fokus. Ännu vet vi alldeles för litet om mekanismerna bakom de kognitiva störningarna, när störningen uppkommer, hur den utvecklas (eller eventuellt avvecklas) över tid och under sjukdomens olika faser. Vi tror oss veta att de vanliga läkemedlen mot schizofreni varken gör ont eller gott med avseende på kognitiva störningar. Det är inte särskilt uppmuntrande om vi nu tror att det är just dessa störningar som läkemedel bör påverka. Nya neuroleptika är mer lovande: de har samma antipsykotiska effekt som de konventionella, de har mindre biverkningar, och de tycks ha en i alla fall viss positiv effekt på de kognitiva störningarna. Det tycks också som om vissa kognitiva träningsprogram fungerar. Men det är en mycket lång väg kvar innan vi kan börja hävda att våra behandlingsstrategier fungerar. Det är en paradox att vi betraktar schizofreni som en sjukdom, vilket innebär att den har vissa gemensamma karakteristiska drag hos alla patienter. Samtidigt gör sjukdomen att de som drabbas är, inbördes, mer olika varandra än friska människor är olika varandra. Konsekvensen av detta är individualisering. Eftersom vi inte har en enstaka bra behandlingsmetod utan ett stort smörgåsbord av åtgärder med var och en för sig måttliga effekter måste vi för varje patient hitta den optimala kombinationen. För att kunna individualisera måste vi veta tillräckligt om de olika behandlingsmetoderna och deras kombinationer. Vi måste få en så god arbetsallians som någonsin är möjlig med patienterna. Det ställer alldeles speciella krav i detta sammanhang därför att många patienter inte är i stånd att kommunicera sina tankar, känslor och behov på vanligt sätt samtidigt som bristande sjukdomsinsikt är det vanligaste enskilda symtomet vid sjukdomen. Vi måste kunna samarbeta med patientens sociala nätverk. Vi måste vara maximalt lyhörda och använda vår fantasi och kliniska intuition fullt ut. Vi får inte tårtor och blommor av patienterna när vi lyckas väl, vilket är mer eller mindre regel i t.ex. kirurgisk verksamhet. Någon gång måste vi köra över patienterna med tvångsåtgärder därför att konsekvenserna av att inte använda tvång är ännu värre. Ändå är detta utmanande och omöjliga arbete kanske det mest belönande som finns just nu inom medicinsk verksamhet. Fallbeskrivningar Fall 1. Bengt var född i.ä. men föräldrarna separerade under pojkens första levnadsår. Därefter ingen kontakt med fadern. Mamman var egen företagare, välfungerande, och mycket engagerad i sitt enda barn, som hade många olika problem under uppväxten: allergi, rastlös, okoncentrerad och överaktiv, motoriskt klumpig, läs- & skrivsvårigheter i skolan. Han mobbades en del och blev mycket mammabunden. Begynnande isoleringstendens i högstadiets åttonde klass - betygen försämrades under höstterminen i 9:an, psykosdebut under vårterminen med hörselhallucinos, affektutbrott, upplevelser att man skrev om honom i pressen och talade om honom på radio (hänsyftningsidéer), samt övertygelse om att han hade en hög ställning bland folket på planeten Mars. Läkemedel hade begränsade effekter på hans produktiva psykossymtom (han blev aldrig fri från hörselhallucinos och vanföreställningar), och de negativa symtomen (passivitet, avflackat känsloliv, oförmåga att uppleva lust och glädje, social isolering och förlust av känsla för de sociala spelreglerna: kunde onanera på bussen) framträdde allt tydligare. Av medicinen blev han hungrig och allt fetare. Han blev övertygad om att en marsiansk robot hade dödat hans mamma och ersatt henne för att övervaka honom bättre; denna robot var i allt identisk med hans mamma (kallas Cap Gras-syndrom), och det ledde till en svår ambivalens i förhållande till henne. Av och till var han farlig för henne. Hon hade flyttat sitt företag hem till villan och var tvungen att kontinuerligt sköta sonen samtidigt som hon måste försörja sig, alltmer socialt isolerad (psykiatrin hade dragit ner på vårdplatserna). Han tillbringade dagarna med att titta på video - av och till drack han alkohol eller köpte hasch på sta’n - det blev inte psykossymtomen bättre av. Under åren hade han fyra välavgränsade episoder med kraftig ökning av de produktiva psykossymtomen som krävde sjukhusvård med tvång och högdosmedicinering (han ansåg sig inte sjuk eller i behov av hjälp). Från sjukdomsdebuten vägrade han att äta annat än skräpmat och rörde sig inte mer än absolut nödvändigt. 35 år gammal dog han plötsligt av hjärtinfarkt, svårt överviktig. Fall 2. Erik växte upp i en fullständig och välfungerande familj, fadern var sjökapten i lokal kustfart. Han hade lätt för att få kamrater, tog studenten med mycket goda betyg, idrottade en hel del strax under elitnivå, gjorde värnplikt och åkte sedan ut i FN-tjänst under ett par år. Goda betyg därfrån, men hade också skaffat sig alkoholvanor i överkant. Han påbörjade en akademisk ekonomutbildning, och bodde ihop med en jämnårig sambo, praktikarbetade under sommarferierna med mycket goda vitsord; glad, social, utåtriktad, effektiv. Under den femte terminen upplevde han att en studiekamrat satte ”det onda ögat” på honom vid ett speciellt tillfälle. Under den följande terminen separerade han, avbröt ekonomistudierna, och blev allt mer oförmögen att fungera tillsammans med andra eftersom han inte klarade av ”ögonkontakt”. Han började, med stora svårigheter, att läsa ”mindre krävande ämnen”, dvs sociologi, psykologi och liknande, men studietakten var mycket långsam och han vågade sällan tentera. Han hade olika kontakter med psykiatrin utan att man kom någon vart (man ställde aldrig någon diagnos och lyckades inte etablera kontinuitet i behandlingen). Det blev alltmer konfrontationer med fadern, och vid några tillfällen handgemäng som slutade på den psykiatriska akutmottagningen. Hans alkoholkonsumtion tilltog därför att den gav symtomlindring: med alkohol vågade han sig ut i det sociala livet vid enstaka tillfällen. Vid utredning och neuropsykologisk testning, 15 år efter symtomdebuten, fann man ett par små distinkta skador (ärr) på olika ställen i hjärnan, med okänd orsak, fläckvis påtagligt sänkt blodflöde i hjärnbarken, samt en märklig neuropsykologisk bild där man kunde dra slutsatsen att han primärt var mycket välbegåvad (IQ>130), och att de enkla funktionerna var intakta (snabba och precisa) men samordningen (exekutiva funktioner) och förmågan till uppmärksamhet var svårt störd. Ytterligare ett år senare insjuknade han i sin första distinkta psykosepisod, med diffus hallucinos och upplevelser av att vara förföljd och övervakad eftersom han satt på kritisk information som rörde Palmemordet. Han kom in akut enligt tvångsparagraf sedan fadern hittat honom i bostaden, helt nedgången och avmagrad - han hade inte ätit på åtskilliga veckor eftersom han var övertygad om att all mat var förgiftad. Han reagerade snabbt och gynnsamt på en mycket låg dos neuroleptika och kunde utskrivas med en ännu lägre underhållsdos. Han finns nu i ett socialt rehabiliteringsupplägg, fungerar bättre än någonsin under de senaste 20 åren, och upplever att han har ett hyggligt och meningsfullt liv. Han är helnykterist sedan flera år. Han tränar för sitt tredje Vasalopp. Han behöver en kontinuerlig men relativt gles stödkontakt där man använder en kognitiv behandlingsmodell för att hjälpa honom att sortera upp friska tankar från sjuka, samt möjlighet till krisintervention - försämras han kan han få hjälp snabbt av en behandlare som känner honom väl och som han litar på. Fall 3. Piotr var flykting från Polen. Han flydde till Sverige under kommunisttiden. Han hade varit en av Polens allra främsta unga matematiker, men var också, som student, politiskt aktiv. Han fängslades och dömdes till ett flerårigt fängelsestraff. Under fängelsetiden insjuknade han i schizofreni (Episod 1). Han blev hyggligt återställd på neuroleptika och flydde strax efter frigivningen tillsammans med en bror till Sverige. Här blev han ånyo sjuk (Episod 2) och inlagd på sjukhus frivilligt. Han var självförsjunken, tyst och tillbakadragen, tycktes ha förlorat intresset för sin tidigare passion, matematiken, och log alltid ett hemlighetsfullt leende. De produktiva psykossymtomen (främst hörselhallucinos) försvann snabbt på neuroleptika, men de negativa kvarstod. Han förtidspensionerades, levde ett passivt liv under något år, först med sedan utan medicinering, återinsjuknade (Episod 3) och suiciderade utan förvarning under pågående vård genom att hoppa från en balkong på sjukhusområdet (7 trappor). Synpunkter på fallbeskrivningarna Fallbeskrivningarna illustrerar att det inte finns någon sjukdom där patienter med samma diagnos är varandra så olika. Sjukdomen är allvarlig och överdödligheten stor - pga att man missköter sin hälsa (mathållning, rör sig inte) och hög suicidrisk. Men det finns också patienter som har god prognos socialt. Könskvoten är något sned,: män blir sjuka något oftare, sjukdomsdebuten kommer vid yngre ålder, och prognosen är sämre. Epidemiologi och symtomatologi Man kan räkna med att knappt en procent av den vuxna svenska befolkningen har schizofreni; 30 000 män och 25 000 kvinnor. Mindre än tio procent försörjer sig. Invaliditeten kommer tidigt, från genomsnittligt 24 åå. Men åldern för insjuknande varierar kraftigt; från 2 till minst 82. Den vanliga åldern är 18-25 för män och 23-30 för kvinnor. Insjuknande i högre ålder brukar diagnosticeras som parafreni. Ungefär 40% av de schizofrena patienterna har inte fungerat optimalt under uppväxtåren. Detta speglar att ett sårbart (och skadat) nervsystem dels ökar risken för att insjukna i schizofreni, dels medför att man har problem under uppväxten. Icke-optimala graviditeter (olika sjukdomar hos modern, inkl virusinfektioner under graviditeten, samt förlossningskomplikationer) är kopplade med ökad schizofrenirisk. Insjuknandet startar med en prodromalfas under vilken personen börjar dra sig undan sociala kontakter och förpliktelser, studierna börjar gå sämre, man förlorar intresset för hobbies inkl. idrott, och man kanske börjar tappa gränsen mellan rätt och fel (småbrott, missbruksdebut). Det finns rapporter som antyder att man i prodromalfasen också börjar uppleva världen på ett annat sätt: färger är annorlunda, man upplever depersonalisation och derealisation (se dessa ord under avsnittet om psykopatologi), man upplever déjā vu (man kommer till en ny plats som man känner igen som om man varit där många gånger förut), eller jamais vu (den gamla vanliga platsen, t.ex. hemma, upplevs som främmande och ”ny”). Detta är förstadier till psykossymtom, på gänsen mellan normalpsykologi och sjukdom. Prodromalfasen kan vara kort eller mycket utdragen i tid (många år). Den första akuta episoden triggas ofta igång av en signifikant livshändelse, i Piotrs fall fängelsevistelsen. I denna förekommer tre olika typer av produktiva eller ”positiva” symtom: subjektiva tankestörningar, hallucinationer och vanföreställningar. Dessutom föreligger desorganisationssymtom (objektiva tankestörningar): man kan inte längre hålla ihop ett logiskt resonemang eller göra rimlighetsbedömningar genom att flexibelt växla mellan detaljfokusering och helhetsbedömningar. Man kan få Aha-upplevelser utan att det finns någon logisk grund för detta, man kan inte sortera upp information i viktigt och oviktigt, och man ”vänjer” sig inte vid trivial information utan nyhetsvärde: allt måste kontrolleras lika noga, t.ex. varenda tick och tack av klockan. Den akuta episoden innebär ett sammanbrott för hjärnans förmåga att analysera information, som är oerhört skrämmande och hotfullt första gången man drabbas, under förutsättning att man har kvar sitt känsloliv intakt. Det har många och därför är ångest ett framträdande symtom under den första episoden, men inte de följande därför att man får skador på känslolivet av den första episoden. De subjektiva tankestörningarna uppkommer genom att gränsen mellan min egen och andras inre värld tycks upphöra. Egentligen är det egna tankar som inte igenkänns som egna och därför upplevs som om de styrs eller kommer utifrån. Om denna upplevelse är stark drar patienten ofta slutsatsen att han kan styra andras tankar lika väl som att andra kan styra hans egna. Hallucinationerna vid schizofreni är vanligtvis för hörsel. Man hör sina egna tankar högt som en röst inne i huvudet, det finns en främmande röst (inne i huvudet eller utifrån kommande) som kommenterar det man tänker, säger eller gör, det kan finnas flera olika röster som pratar med varandra, det kan vara okända röster eller röster hos några man känner igen (t.ex. mamma). I värsta fall upplevs rösterna som så hotfulla och kommenderande att patienten känner sig tvungen att lyda (”Ta inte medicinen -den är förgiftad”; ”Hoppa i sjön”, ”Döda den där som påstår att du är bög”). Man kan också hallucinera för lukt, smak, känsel och ”kroppsställning”, medan synhallucinos är relativt sett mindre vanligt. Synhallucinos ser man däremot ofta vid akuta hjärnskador (påverkan av gifter, abstinens efter gifter, traumatiska skallskador, medicinska sjukdomar som ger hjärnpåverkan). Vanföreställningar är icke korrigerbara föreställningar om sakförhållanden, som inte är sanna. Varken logik eller erfarenhet rubbar övertygelsen, som har Aha-upplevelsens styrka. Vid schizofreni är vanföreställningarna ofta bisarra - de kan över huvud taget aldrig vara sanna - vilket speglar att logikfunktionen är allvarligt störd vid denna sjukdom. Icke-bisarra vanföreställningar kan förekomma vid schizofreni men vid många andra psykiska sjukdomar också, t.ex. vanföreställningssyndrom - paranoia: ”SÄPO övervakar mig och har sett till att jag fått sparken från mitt jobb”. Dessa föreställningar kan vara sanna, men måste kunna visas vara osanna i det aktuella fallet. Trots det är de inte korrigerbara. Det finns bisarra vanföreställningar vid en annan typ av psykisk sjukdom nämligen vid svår depression och vid mani. Om man är djupt deprimerad kan man t.ex. få för sig att allt blod är borta ur kroppen, att man har cancer i alla kroppens organ, eller t.o.m. att man redan är död (nihilistiska vanföreställningar: nihil = noll på latin). Är man manisk kan man få för sig att man är påven, profeten Muhammed eller t.o.m. Gud själv (grandiosa vanföreställningar). Dessa bisarra vanföreställningar är stämningskongruenta, dvs de är begripliga utifrån det drastiskt sänkta eller förhöjda stämningsläget. Lika bisarra vanföreställningar vid schizofreni kan förekomma vid helt normalt stämningsläge. I ungefär 80% av fallen kan vi med läkemedel snabbt (ett par veckor) få kontroll över dessa symtom. Det visar sig då att det finns andra symtom som på sikt är mer svårbehandlade och invalidiserande: negativa symtom och kognitiva symtom. I bägge fallen rör det sig om bortfallssymtom, till skillnad mot de produktiva symtomen som beskrivs ovan. Vid schizofreni förekommer också, men alltmer sällan, motoriska symtom, s.k. katatoni. Vi vet inte varför den typen av symtom numera är ovanliga, medan de var mycket vanliga förr. Sådana symtom kan vara motorisk överaktivitet man far omkring på ett meningslöst sätt, snurrar varv efter varv underlig motorik oförmåga att förstå normer och rätta sig efter dessa. man rör sig som man gick i vaktparad, använder sig av magiska gester, intar märkliga kroppshållningar eller -ställningar brist på motorik man sitter absolut stilla under långa perioder, eventuellt i en konstig ställning. Sådana patienter kan sova med huvudet tre tum över huvudkudden, utan stöd för huvudet, och utvecklar en tjurs halsmuskulatur Innan vi går in på de negativa och de kognitiva symtomen skall vi nämna symtomet affektinkongruens. Vid schizofreni är det inte bara logik och tankekedjor som löses upp och splittras (scizein är grekiska och betyder ”att riva isär”), utan också kopplingen mellan tanke/föreställning och känsla/affekt. En patient berättade hur han som 11-årig pojke fann sin mamma hängande i garderoben - hon hade suiciderat. Han började därefter att storskratta och hade möda att återta kontrollen efter sitt affektutbrott. Inuti var han (eller borde ha varit) mycket ledsen - ut kom ett vansinnigt skratt. Störningen i den tankemässiga kontrollen över känslor/affekter gäller inte bara stämningsläge utan också hunger, törst, sexualitet, ångest och aggressivitet. Det ger en obegriplighet och oförutsägbarhet i patienternas känslomässiga reaktioner som vi kallar hebefreni, en av de fyra klassiska undergrupperna av schizofreni: simplex, kataton, hebefren och paranoid form. Kognitiva och negativa symtom - viktigast De symtom som bidrar mest till invaliditeten vid sjukdomen schizofreni, därför att vi inte har någon effektiv behandling för dem, är de kognitiva och de negativa symtomen. 1985 hade endast få nämnt de kognitiva symtomen över huvud taget, i dag är det allt fler som nämner dessa symtom i omvänd ordning, dvs kognitiva före negativa. De kognitiva symtomen ses som mer fundamentala än de negativa. Några (t.ex. vi) hävdar t.o.m. att de negativa symtomen helt enkelt är en direkt konsekvens av de kognitiva symtomen. Vad är då negativa och kognitiva symtom? Negativa symtom är ”bortfallssymtom”, dvs förlust av funktioner som fanns före sjukdomsdebuten. Sådana symtom är autism (att inte intressera sig för omgivningen, att bli självförsjunken), affektiv-känslomässig avflackning, försämrad förmåga att avläsa social kommunikation och att förhålla sig till sociala regler (”vad som passar sig” - att inte onanera på bussen, rota i soptunnor, ogenerat peta sig i näsan eller klia sig i skrevet), försämrad förmåga att observera sig själv och det intryck man gör på andra, passivitet och behovslöshet, samt svårigheter att vilja, att välja (ambivalens), och att låta vilja och val styra handlingar. Ordet kognitiv kommer från både latin och grekiska - det engelska ordet know (veta) kommer från samma ursprungliga ordstam. Kognitiva problem betyder alltså problem att tänka och svårigheter att lösa problem. Sådana problem kan diagnosticeras med hjälp av olika psykologiska testmetoder, dels sådana som finns inom intelligensmätningstraditionen, dels metoder som har utvecklats experimentalpsykologiskt eller inom klinisk hjärnskadeforskning. De kognitiva störningarna vid schizofreni ser inte ut som de som uppkommer av demenssjukdomar eller organiska hjärnskador. Vid dessa är vissa kognitiva funktioner betydligt mer störda än andra, t.ex. minnesfunktioner vid Alzheimers sjukdom. Vid schizofreni är nästan alla funktioner ganska störda, och åtminstone fyra viktiga och breda funktioner påtagligt störda: Svårigheter att ”sätta igång” en tankeprocess, oavsett hur enkel uppgiften är (ger bl.a. en kraftig förlängning av reaktionstid, tydligare ju enklare uppgiften är); Uppmärksamhetsfunktionen (att kunna koncentrera sig på en eller ett fåtal uppgifter och ”stänga ute” annat som händer runt en); Arbetsminnet - korttidsminnet; och Samordningen av hjärnans arbete (exekutiva funktioner). Förlopp över tid Efter den första akuta episoden finns det en livslångt starkt ökad risk för nya akuta episoder. Det är troligt att åtminstone några av dessa ger ytterligare skador på den kognitiva apparaten och personligheten. Därför är ett viktigt mål för behandlingen att minimera antalet akuta episoder. Redan efter den första episoden tvingas patienten i praktiken att revidera sina framtidsplaner från noll, och måste räkna med att aldrig mer komma i produktivt arbete eller vara i stånd att leva ett normalt självständigt liv med egen partner och barn. Perioden efter den akuta episoden kallas residualfas och är alltså präglad av den invaliditet som ligger i de kognitiva och negativa symtomen. Väl behandlade patienter har i genomsnitt en ny akut episod vart femte år. Detta förutsätter att de tar läkemedel som i varje fall senarelägger nästa episod. Utan medicinering eller annan behandling tycks det gå genomsnittligt drygt ett år mellan episoderna. De mediciner som har skyddseffekt är desamma som används vid akutbehandling, dvs neuroleptika, men i något lägre dos. Tyvärr har dessa läkemedel biverkningar som i någon grad förvärrar vissa av de negativa symtomen: passivitet, förlångsamning, glädjelöshet, och det ger ofta upphov till missbruk av mat (svår övervikt), och olika gifter (nikotin, kaffe, alkohol, narkotika). Denna ”självmedicinering” tycks motverka de obehagliga biverkningarna såväl som vissa av de fundamentala och plågsamma symtomen vid sjukdomen. Men det är inte bra för hälsan precis. Behandlingseffekter och farlighet Minst 10% av patienterna med schizofreni får ingen symtomlindring av läkemedel. De utgör ett allt större problem därför att vi inte längre behandlar dessa patienter på sjukhus. En allt större del av psykosvården genomförs utan tvång och i öppna vårdformer. Eftersom schizofrena patienter med pågående positiva symtom (hallucinationer, vanföreställningar) har en betydligt ökad farlighet, särskilt om de självmedicinerar med rusmedel, har vi sett en påtaglig ökning av våldsbrottsligheten i gruppen av sådana patienter under senare år. I Malmö, med en befolkning om 250 tusen innevånare, är c:a 100 (5%) av de totalt 2000 schizofrena patienterna dömda för svåra våldsbrott. Ungefär dubbelt så många (10%) är dömda för andra brott (stölder, misshandel, narkotikabrott). Frekvensen av tidig död (medicinska orsaker, olycksfall, suicid) tycks ligga mellan en och två procent per år, dvs mer än i någon annan psykiatrisk diagnosgrupp, inklusive manisk-depressiv psykos. Våra former för omhändertagande av denna patientgrupp tycks inte fungera sedan vi avvecklat mentalsjukhusen. Sammanfattning av schizofrenisjukdomen Sjukdomen börjar med en prodromalfas, karakteriserad av tilltagande negativa symtom, psykosnära upplevelser (depersonalisation, deshabituering), försämrad social funktionsnivå och förhöjd ångestnivå. Denna fas kan vara i många år men det vanliga är att det rör sig om månader. Under den första akuta episoden utvecklar patienten tydliga psykossymtom, av tre olika slag: tankestörningar, hallucinationer och vanföreställningar. Varje individ har sin profil av psykossymtom. Subjektiva tankestörningar är att upplevelsen av den inre världen förändras – man kan inte fullt ut styra sina tankar, de sänds ut i form av telepati, och främmande tankar tränger sig in. Objektiva tankestörningar är störningar i språk och logik, inkoherens och affektinkongruens. Hallucinationerna är vanligen auditiva – man hör sina egna tankar, samt en eller flera kommenterande röster. Vanföreställningarna är ofta bisarra (de kan ej vara sanna) vilket speglar sammanbrottet av logikfunktionerna. I Mini-D finns alla kombinationer av kriterier som medför schizofreni-diagnos. Titta igenom dessa och tänk. Varaktigheten av psykossymtom för diagnos är minst 14 dagar – i tillägg skall det ha funnits andra symtom som hör till sjukdomen (vanligtvis negativa) under minst 6 månader. Med detta varaktighetskriterium sorterar man bort de flesta kortvariga psykoser, antingen de är utlösta av svårt psykiskt trauma, organisk hjärnsjukdom, drog-effekter eller är utan känd orsak (funktionella kortvariga psykoser). 6-månaders kriteriet gör det möjligt att differentiera mellan patienter med schizofreni, där prognosen är dålig och vi måste planera för en hög omhändertagandenivå med specialistresurser under längre tid, och övriga psykossjukdomar med bättre prognos och behov av kortvariga insatser. I flertalet fall kan vi med adekvat neuroleptikabehandling avbryta den pågående akuta episoden på några veckor. Efter denna följer vanligen en fas av depressivitet och asteni, ungefär som efter en rejäl influensa, under några månaders tid, varefter sjukdomen går in i ett lugnare skde, residualfasen. Vid det laget kan man konstatera att minst 2 av 3 patienter fått skador på sin kognitiva utrustning, och på sin personlighet, som gör det nödvändigt med en helt ny livsplanering. Den intellektuella, sociala och interpersonella funktionsnivån är varaktigt sänkt. I skadorna ingår också oförmåga att fullt ut förstå sin nya situation (brist på insikt), och förlust av affektivt djup – man tycks inte bry sig så mycket som man borde om den katastrof som drabbat en. Den första akuta episoden ackompanjeras ofta av ångest inför sönderfallet av ens intellekt och personlighet. Förspelet till kommande akuta episoder karakteriseras inte av förhöjd ångestnivå. Under resten av livet drabbas patienter med schizofreni av återkommande akuta episoder – i genomsnitt en per år utan profylaktisk behandling – med optimal behandling (neuroleptika, rehabilitering, välfungerande socialt nätverk och kontinuerligt stöd från psykiatrin) i genomsnitt vart femte år. Varje ny akut episod innebär ett medicinskt risktagande: patienten kan skada sig själv eller andra, och det går inte att försäkra sig mot en ytterligare nivåsänkning kognitivt, och förvärring av de negativa symtomen. Andra psykotiska tillstånd än schizofreni och Psykosvarianter av affektiva sjukdomar Vissa människor reagerar inte ”normalpsykologiskt”, med ångest eller nedstämdhet, på yttre belastning – de reagerar genom att bli psykotiska. Psykos innebär ett sammanbrott av hjärnans förmåga att registrera, analysera, tolka och förstå information. En form av sammanbrott är det Akuta förvirringstillståndet. Personen är inte orienterad till tid, rum, situation och person. Hjärnan har en oerhörd förmåga att snabbt anpassa sig till nya villkor för den inre miljön, t.ex. vid intag av rusmedel. Men är förändringen i villkor alltför snabb, eller ligger kraven på hjärnan när det gäller psykologisk belastning utanför den individuella ”kravspecifikationen” blir det sammanbrott. Om ett enmotorigt privatflygplan är certifierat för 4 G lyft och 1.5 G fall, och man vid upptag från looping kraftigt överskrider dessa G-krafter bryts vingarna sönder. Samma manöver är problemfri för en flygplanstyp, t.ex. JAS, som har trefaldigt högre G-specifikation. Som individer flyger vi olika ”kroppar” – en del tål mycket, andra är sköra. Det finns ensitsiga hembyggen där vingarna tappar det mesta av lyftkraften om de blir blöta. Då bör man inte flyga regniga dagar. Om hjärnan tvingas att ändra sitt sätt att fungera mycket snabbt fungerar inte dess inbyggda plasticitet. Vid ett generaliserat epileptiskt anfall uppstår ibland en helt ny elektrofysiologisk situation – många celler har piskats till en arbetsinsats som förbrukat alla reserver och skadat reglersystemen. Erfarenhetsmässigt behöver hjärnan c:a 24 timmar på sig för akut reparationsarbete och omkopplingar. Under denna post-iktala fas förekommer det inte sällan psykotiska syndrom. Hjärnans typreaktion vid krav på mycket snabb omställning är just förvirring. Förvirring är ett obehagligt tillstånd som kan generera ångest av panikanfalls-intensitet. Hjärnan tycks ha lättare att anpassa sig till en starkt avvikande ”arbetsmiljö”, t.ex. 4 promille alkohol i blodet – en dödlig nivå för en otränad hjärna men förenad med bara måttliga kliniska berusningstecken vid avancerad alkoholism – än motsatsen. Den har betydligt större problem med att ”återgå” till normala arbetsförhållanden (0 promille). Abstinens är därför ofta kopplad med förvirringstillstånd, som också kan omfatta flera psykossymtom än bortfall av orienteringsförmåga – oförmåga till logiskt tänkande, hallucinationer och vanföreställningar. Hallucinationerna vid schizofreni är oftast för hörsel och sällan för syn. Hallucinationer i samband med organisk hjärndysfunktion är oftast för syn och känsel (taktila hallucinationer) och sällan för hörsel. Alltså – om en patient med ett akut förvirringstillstånd också har synhallucinos – då är grundtipset är att det är ett hjärnorganiskt problem, ett Akut cerebrolesionellt syndrom. Man har då skyldighet att omgående försäkra sig om att tillståndet inte kräver akuta medicinska insatser. Extrem psykologisk belastning kan också ge upphov till kortvariga psykotiska tillstånd. Under den Nordiska Psykiaterkongressen på Island 1987 bodde jag på ett litet familjehotell. Vid 3-tiden på morgonen gick brandlarmet. Folk i nattkläder strömmade ner till receptionen – ett gäng Grönländare gick omkring och kände på väggarna. Bullret från larmet var svåruthärdligt. I receptionen stod en 20-årig flicka, som inte var kontaktbar. Hon flyttade mekaniskt papper framför sig mellan olika högar. Jag övertygade mig om att hon inte kunde medverka i någon strukturerad verksamhet, hittade telefon och nummer till brandkåren, ringde och fick dit brandkåren. De kom snabbt, stängde av larmet och konstaterade att det inte var någon brand. Flickan lugnade ner sig, blev kontaktbar, och vid min debriefing av henne kunde jag rekonstruera förloppet. Flickan var ny på jobbet, ambitiös och ansvarstagande. Hon hade inte fått instruktioner om hur hon skulle förfara vid brand. När brandlarmet gick ringde hon hotellägaren. Det var mitt i natten och han blev irriterad – han bad henne stänga av larmet, och lade på luren. Det var det sista flickan mindes innan hon kom till sina sinnens bruk igen. Psykologiskt sett var det en omöjlig situation för henne – hon måste ta ansvar men visste inte hur hon skulle ta ansvar, och hennes överordnade hade desavouerat henne – hon var redan då så rädd att hon inte kunde tänka klart själv. Hon hade kunnat lyda vettiga order men sådana fick hon inte. Vid diagnostik av akuta psykotiska syndrom, antingen de kan misstänkas vara organiska (hjärnskada, systemsjukdom, toxisk påverkan, abstinens), psykogena (utlösta av psykologisk belastning) eller av okänd genes (funktionella) skall man alltid först utesluta organisk orsak, därefter kartlägga om det finns någon (subjektivt) extrem psykologisk belastning, därefter utesluta att det rör sig om en affektiv sjukdom (affektiva sjukdomar kan se ut hur som helst), och först därefter börja överväga vilken funktionell störning det rör sig om, och försöka bedöma patientens ”sårbarhet” för psykotiska reaktioner (”låg psykoströskel”). OBS OBS OBS I vilken ordning skall man överväga diagnostiska alternativ Vid diagnostik av akuta psykotiska syndrom, antingen de kan misstänkas vara organiska (hjärnskada, systemsjukdom, toxisk påverkan, abstinens), psykogena (utlösta av psykologisk belastning) eller av okänd genes (funktionella) skall man alltid först utesluta organisk orsak, därefter kartlägga om det finns någon (subjektivt) extrem psykologisk belastning, därefter utesluta att det rör sig om en affektiv sjukdom (affektiva sjukdomar kan se ut hur som helst), och först därefter börja överväga vilken funktionell störning det rör sig om, och försöka bedöma patientens ”sårbarhet” för psykotiska reaktioner (”låg psykoströskel”). Kroniska cerebrolesionella syndrom (Demenser) Om hjärnan får gott om tid på sig att anpassa sig till förändrade och suboptimala ”arbetsförhållanden”, pga dysfunktion på cellulär nivå (t.ex. hypothyreos), regional nivå (kärlsjukdom) eller bortfall av celler och förbindelser (degenerativa hjärnsjukdomar), då är den typiska störningen ett kroniskt cerebrolesionellt syndrom eller en Demenssjukdom. I DSMIV definieras inte demens som ett irreversibelt eller progredierande tillstånd (så var det tidigare). Demens betraktas alltså numera som potentiellt ”behandlingsbara” tillstånd. Demenssjukdomarnas manifestationer beror på var skadan finns och om vissa kritiska strukturer är drabbade. Ett exempel är Korsakoff-syndromet där de delar av det limbiska systemet som är nödvändiga för överföring av korttidsminne till långtidsminne är skadade. Patientens information om här och nu sträcker sig ett par minuter bakåt i tiden – det räcker för att föra en konversation men inte till mycket mera. Skador av detta slag får konsekvenser för frontallobernas funktioner – det leder till att patienterna ”konstruerar” sin historia bakåt i tiden trots att de saknar information om denna – de konfabulerar. På frågan om vad patienten gjorde i går får man plausibla svar, som dock inte motsvarar vad som faktiskt hänt. Om den bakre delen av hjärnan är skadad, som vid Alzheimers sjukdom, får man ett karakteristiskt syndrom, med minnsesstörningar, dysfasi/dyspraxi och spatiala svårigheter. Senare i förloppet tillkommer personlighetsförändringar. Om den främre delen av hjärnan är den som är mest skadad får man en annan klinisk bild, där beteendestörningar, känslomässiga symtom och personlighetsförändring karakteriserar de tidiga faserna. Beroende på om skadan drabbar företrädesvis laterala eller mediala strukturer får man olika syndrom – mediala skador ger affektinkontinens och bortfall av impulskontroll - laterala skador ger oföretagsamhet, vidhäftning (perseveration) och känslomässig avflackning. Om skadan/dysfunktionen i huvudsak drabbar djupare liggande strukturer får vi ytterligare ett demenssyndrom – det Subcorticala syndromet i vilket ofta motorisk och kognitiv förlångsamning, störningar i vakenhet/”arousal” samt minnesstörningar dominerar den kliniska bilden. Skador som drabbar vit substans (t.ex. vid MS) representerar ytterligare en syndromtyp Om skadan är diffus, eller fläckvis (vanligt vid Multi-infarktdemens) är demensen ofta uppblandad med neurologiska symtom och handikapp, och den psykiatriska symtombilden (”högre funktioner”) variabel och svårförutsebar. Hjärnan är i huvudsak lågt specialiserad, vilket innebär att lokala skador kan kompenseras genom att andra områden tar över funktionen. Men det finns högspecialiserade och ej ersättbara områden, t.ex. det som utför översättning mellan ett ord och den muskelaktivitet som krävs för att säga ordet (Broca’s område, skador där ger afasi), samt ett område i höger hjässlob som ansvarar för förmågan att känna igen ansikten (prosopagnosi). Demenser kan alltså klassificeras utifrån kausalitet som Vaskulära, uppdelat i ”Grova kärl” och ”Fina kärl”, ”Hypoxisk” och Hemorrhagisk demens (status post subarachnoidalblödning, eller intracerbrala hematom). Primär-degenerativa (Alzheimers sjukdom viktigast och vanligast, därnäst fronto-temporal demens, FTD), Sekundära (status post traumatiska hjärnskador, encefaliter, hydrocefalus, metabola störningar (t.ex. hypothyreos,) nutritionsrubbningar ( B12, folsyra), exponering för toxiska substanser (alkohol vanligast), autoimmuna sjukdomar (MS), samt Pseudodemenser (depression vanligaste orsaken). Demenser kan också klassificeras utifrån den kliniska bilden, utifrån vilka strukturer som är skadade eller dysfunktionella: lokalt, regionalt, generellt; diffust eller skarpt avgränsade lesioner med eller utan randzon frontala/temporala/parietala/subcorticala skador och på vilket sätt dysfunktionen uppkommer: bortfall, obalans eller retningssymtom. I ett material om 400 konsekutiva patienter som utreddes inom ramen för ett demensforskningsprojekt i Lund (prof Lars Gustafsson) erhöll man följande diagnosfördelning: Alzheimer 42 % Vaskulär demens 25% Blandformer av dessa 12% Summa 80% FrontoTemporal demens 8% Encefaliter 3% Övriga 8% Summa 20% Utredning av demenssjukdomar Demenssjukdomar är vanliga bland äldre och är dyrbara i samhällsperspektiv. De flesta demenssjukdomar (vaskulära och primärdegenerativa) startar sällan före 50 års ålder – frekvensen ökar starkt efter 65. Alltför få patienter får rätt diagnos och rätt behandling i de tidiga faserna. Eftersom en del demenssjukdomar kan botas och förloppet vid åtminstone en viktig demenssjukdom (Alzheimer) kan bromsas upp är det viktigt att sjukvården har intresse och kompetens att utreda och behandla dessa sjukdomar. Utredningen skall omfatta följande delar: Anamnes från patient OCH anhörig (för patienter med demens bör man misstänka att hon/han inte kan observera och rapportera om sitt eget tillstånd). Somatisk/neurologiskt rutinstatus inkl ortostatiskt prov, EKG och bedömning av kärlens tillstånd, hjärt- och lungröntgen. Neuropsykologisk utredning (bör göras av psykolog med särskild kompetens, sådana är bristvara). I denna utredning bedömer man premorbid begåvningsnivå, samt den aktuella funktionsnivån med avseende på enkla kognitiva funktioner (reaktionssnabbhet, finmotorik, uppmärksamhetsfunktioner), primära begåvningsfaktorer (språklig, logisk, visuo-spatial), minnesfunktioner samt ”exekutiva” funktioner (bl.a. förmåga att planera, att ändra beteende som reaktion på felsignaler, att ha en realistisk uppfattning om sin egen funktionsnivå). I tillägg kan man bedöma personligheten (affekt- och impulskontroll, realism i tänkandet, förmåga till socialt samspel, anknytning till signifikanta personer, etc). Morfologisk undersökning av hjärnan (MR, CT). Fysiologisk undersökning av hjärnan (EEG, regionalt cerebralt blodflöde – olika metoder finns t.ex. funktionell MR, SPECT, Cortexplorer, PET). Analys av liqvor (celler, elfores, virus, tau, beta-amyloid). Laboratorieanalyser av blod (blodstatus, elektrolyter, vitaminer, särskilt B, thyreoidea, infektionsserologi). Behandlingen skall om möjligt vara kausal, vilket förutsätter god diagnostik. Det är viktigt att utesluta pseudodemens i form av depression eftersom depressioner är fullt behandlingsbara. Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom utgör ungefär hälften av alla diagnoser vid demensutredningar. Bakgrunden till sjukdomen är genetisk plus, sannolikt, någon form av miljöbelastning. Förloppet inleds smygande – processen startar många år före symtomdebut. I Stadium 1 ses initialt ospecifika symtom som trötthet, koncentrationssvårigheter, begynnande minnesproblem. Ängslan, rastlöshet, oro för den kroppsliga hälsan, sänkt stämningsläge och ökande misstänksamhet förekommer. Patienten får svårt att hitta ord och komma ihåg namn – det blir svårare att orientera sig geografiskt och hitta vägen dit man ska. I Stadium II blir minnesstörningarna uttalade, episoder med desorientering förekommer, dysfasin blir tydlig och kompliceras med dysgnosi och dyspraxi, sekundära psykiatriska symtom förgrovas: oron blir till ångest, misstänksamhet blir till vanföreställningar, hallucinationer förekommer liksom tydliga motoriska (Parkinson-lika) förändringar. Ännu är personlighet och social fasad hyggligt intakta. Sårbarheten för påfrestningar ökar – reaktionerna på dessa förgrovas (kortvariga förvirringstillstånd). I Stadium III har patienten utvecklat ett stort omvårdnadsbehov, sjunkit ner i passivitet, motoriken är uppenbart störd (stelhet, lutande kroppshållning), epileptiska anfall och andra tydliga neurologiska symtom förekommer hos många, patienten är inkontinent, personlighetsförändrad och känner inte igen sina anhöriga. De skador som den degenerativa processen åstadkommit under utvecklingen av en Alzheimersjukdom kan f.n. inte repareras. De läkemedel som finns ”bromsar” den degenerativa processen – därför är tidig diagnos väsentlig. Här kan familjär förekomst av sjukdomen vara en faktor att väga in när man bedömer om ospecifika symtom som är förenliga med ett insjuknande i Alzheimer skall utredas ner i botten. Följande angreppspunkter för läkemedel vid Alzheimers sjukdom är i dag möjliga: Öka nervtransmissionen genom kolinerga läkemedel (kolinesterashämmare, t.ex. Aricept, Exelon). Minska risken för amyloid-deposition genom gamma-sekretas-hämmare. Minska den inflammatoriska reaktionen på amyloid-depositionen. Administrera nervcellsskyddande substanser. Administrera nervtillväxtstimulerande substanser. Administrera östrogen (diskussion pågår om det fungerar). Missbruk Alkoholmissbruk /Alkoholberoende Alkoholism betingas av minst två komponenter: 1. Sårbarhet för alkoholism (ärftlig komponent) 2. Hög exposition för alkohol Huruvida det dessutom krävs specifika stressmoment är osäkert men inte osannolikt. Andelen alkoholskador i ett samhälle är direkt propotionell mot årskonsumtionen per capita. Samhällets alkoholpolitik är därmed avgörande för hur många alkoholister och hur mycket alkoholskador vi får. Totalförbjuder vi alkohol slipper vi alkoholskador (men får kanske ett samhälle som inrymmer så mycket av kontroll och polisiära moment att detta är ett alltför högt pris). Glorifierar vi alkoholbruk, släpper spriten fri och avlägsnar alla hinder och spärrar får vi förvisso ett i detta avseende ”fritt” samhälle (men också sannolikt en ytterligare ökning av andelen alkoholskador, upp till den nivå som förelåg innan nykterhetsrörelserna började sin verksamhet i Sverige: ungefär 40% av den vuxna manliga befolkningen gravt alkoholiserad). Sårbarheten (genetisk) för alkoholism kan betingas av olika mekanismer. En sådan kan ha att göra med leverns förmåga att förbränna alkohol. En annan med interaktionen mellan hjärnans system av signalsubstanser och alkohol. En tredje med den personlighet man har. Vi tror numera att det finns två sorters ärftlighet för alkoholism: En svagare form som går i arv både från mor och far till son och dotter, och där risken för utveckling av alkoholism påverkas av miljöfaktorer under uppväxten (dålig miljö ökar risken) En starkare form som har positivt tecken från far till son (far alkoholist-son stor risk) men negativt tecken från far till dotter (far alkoholist-dotter liten risk), och som är mycket mindre miljöpåverkbar. Alkoholsjukdomen utvecklas i en serie steg. Ett första steg är en tids hög konsumtion (kortare ju yngre man är respektive om man är kvinna). Under den tiden mår man ”bra” när man dricker. Man ökar även successivt sin alkoholtolerans: det krävs mer för samma effekt. Första varningen är ”kontrollförlust”. Man slutar inte dricka på festen när man mår som bäst, utan när flaskan är tom eller man själv är redlös och inte kan dricka mer rent fysiskt. Nästa varning är uppträdande av ”black-outs”. Man tappar minnet för vad som hänt, och måste fråga dagen efter. Detta betingas inte av medvetslöshet, man har fungerat till synes som vanligt under den period som omfattas av minnesförlusten. Man börjar nu få bekymmer dagen efter, och upptäcker att fortsatt alkoholintag lindrar skakighet och ”ågren”, man tar en ”återställare”. Återställarbehovet övergår lätt i flerdygn- sintag av alkohol: man startar festen på fredag kväll och tar sista återställaren på måndag morgon, innan man går till jobbet. Vid det här laget, om inte tidigare, börjar alkoholvanorna få sociala konsekvenser, för äktenskap, arbete, vänner och bekanta. Dessa problem brukar sällan leda till annat än en ytterligare ökning av missbruket (som sedan blir sekundärt till dessa problem i alkoholistens föreställningsvärld: ”fram till skilsmässan hade jag kontroll...”). Vid denna punkt i alkoholistkarriären har alkoholbehovet blivit en dominerande faktor i individens liv, begäret är ”imperativt” och kan inte längre kotrolleras. Nu kommer också de medicinska och psykiatriska konsekvenserna. Hjärnan skadas och skrumpnar ihop, levern börjar ge upp (vilket leder till minskad alkoholtolerans och avvikande rusreaktio- ner), de perifera nerverna fungerar allt sämre, och mer så ju längre de är (gångataxi), musklerna atrofierar, magsår och pancreatit (bukspottkörtelinflammation) är vanligt, man får sitt första epileptiska anfall (”tuppjuck”), och så småningom sitt första delirium tremens (”dille”). Man super nu med pengar från ”kassan” dagar och veckor i sträck utan mat, och förstärker på så sätt via vitamin- och mineralbrist alkoholens hjärn- och organskadeeffekter. Slutstadiet av alkoholsjukdomen är en avhämmad frontallobsskadad kroniskt vårdkrävande individ utan närminne (Korsakoff's syndrom), med epilepsi, insulinkrävande diabetes, och olika nervskador bl.a. ögonmuskelpares (Wernickes sjd), gångataxi och lillhjärnstremor. Tiden från debut av alkoholkonsumtion till slutstadiet varierar starkt. Tiden är kortare ju yngre man är när man börjar och om man är kvinna. En ytterligare aspekt på kvinnlig alkoholism rör förekomsten av fosterskador. Barn till kvinnliga alkoholister uppvisar i hög frekvens ett särskilt syndrom: låg födelsevikt, hög frekvens av missbildningar, speciella ansiktskännetecken samt diffusa hjärnskador. Sannolikt föds åtskilliga hundra sådana barn varje år i Sverige. Man har därför från samhällets sida initierat särskilda stödprogram för gravida kvinnor med kända alkoholproblem. Behandlingen av alkoholism är svår och var tidigare inte särskilt framgångsrik. Specialiserade missbrukskliniker lyckas numera allt bättre, både med sina medicinska och psykologiska åtgärder; det finns patientföreningar där man stöder varandra och har egna behandlingsmodeller. Nästan all denna behandling drivs i öppenvård. För de svåra fallen, och i akuta situationer, behövs det initialt en avgiftningsfas och omedelbart efter denna en fas av somatisk genomgång och upprustning, samt skapande av motivation för fortsatt behandling. Redan under denna fas är det många patienter som hoppar av. Under det närmaste året krävs sedan relativt täta polikliniska kontakter, och ofta stöd av medicinering: Alkoholavhållande (Antabus, Dipsan), Anti-craving-mediciner (Campral; en helt ny behandlingsprincip) Anti-lust-mediciner (en annan helt ny behandlingsprincip) Ångestdämpande och sömnmedicin (som ej bör vara beroendeframkallande). Kroppens autonoma reglersystemet kan vara stört upp till ett år efter senaste alkoholintag, och under den tiden måste alkoholproblematikern räkna med minskad stresstolerans, ökad ångestbenägenhet och perioder av ”dysfori” med kroppslig ”olust”, vilka ökar risken för återfall. I alkoholsjukdomen ingår återfall, som ofta åtföljs av så intensiva skuldkänslor att man inte söker vård för detta utan försöker dölja det (därav nödvändigheten av täta regelbundna kontakter och eventuellt, via överenskommelse, mätning av ett leverenzym (S-GT) som speglar eventuella dolda återfall). Sannolikt är fullständig abstinens från alkoholhaltiga drycker för all framtid den enda framkomliga vägen för en alkoholist. Kontakten med en alkoholproblematiker måste därför vara mycket lång, för att hjälpa vederbörande att upprätthålla motivationen för sådan livslång abstinens. Effekterna av behandling på tvångsinstitutioner förefaller skäligen skrala. Å andra sidan är det ju bara de allra svåraste fallen som kommer i fråga för sådan behandling. Sämst har därvidlag de s.k. ”snacktorkarna” fungerat. Bättre resultat har man nått inom politiskt eller religiöst förankrad rehabiliteringsverksamhet (t.ex. verksamhet inspirerad av Hassela, eller Lewi Petrus stiftelse), och ”brukar”-driven behandlingsverksamhet enligt t.ex. Minnesotamodellen. Ordet Brukare är den svenska motsvarigheten till det engelska ordet Consumer och syftar i detta sammanhang på en sammanslutning av patienter/klienter som gemensamt tillvaratar sin grupps intressen och stödjer varandra, t.ex. länkrörelsen och AA. Alkoholpolitiskt torde det viktigaste vara att arbeta förebyggande på makroplanet genom att minska alkoholkonsumtionen i stort via politiska åtgärder, göra det dyrt och oglamoröst att dricka alkohol, och informera om alkoholens i sig alldeles tillräckligt dokumenterade negativa effekter. Detta kan innebära ”uppoffringar” för de som inte har alkoholsårbarhet, men sådana åtgärder borde man med någon eftertanke och i solidaritetens namn inte ha svårt att bejaka. Det är också nödvändigt att ändra politik gentemot redan etablerade alkoholmissbrukare: att tillåta eller t.o.m. villkorslöst finansiera fortsatt missbruk under hänvisningar till humanism och frihetsideal är en särdeles svår form av grymt hyckleri (författarens privata uppfattning). Narkomani I princip bör man se narkomani som ekvivalent med alkoholism, men med ett socialt icke accepterat rusgift. Narkomaner är sålunda personer som för egen del accepterar att använda ett socialt icke accepterat medel för att bli berusade. Detta normbrytande kan vara betingat av olika orsaker bl.a. Ungdom och frigörelsebehov ( åt h-e med vuxenvärld och Svenssonkrav); innebär protest mot normer som man känner till och så småningom kommer att acceptera, men där man under en period behöver demonstrera oberoende, ”trotsa”, och bryta taburegler. Uppväxt i subkultur där narkotika är socialt accepterat; innebär accepterande av och beteende i enlighet med gällande normer för den referensgrupp man upplever sig tillhöra (normalpsykologi inom en subkultur). Oförmåga att förstå normer och rätta sig efter dessa; innebär bristande socialisation och integrering av gällande normsystem i personligheten, ibland betingat av ”konstitution”, ibland av tidig miljö, eller av en kombination. I bägge fallen är resultatet i vuxen ålder en ”personlighetsstörning”. Oavsett hur det hela börjar kan beroendet av narkotika utvecklas olika, utifrån hur man ”upplever” narkotikaeffekten, och vilka behov detta tillfredsställer. Den onda cirkeln har många ingångar, precis som för alkoholmissbruk. Olika typer av narkotika Opiater: Morfinbas, heroin, ketogin (sjukvårdspersonal) m.fl. Ger lugn, eufori, passivitet, verklighetsflykt, är s.k. nedåttjack. Ger kroppsligt beroende och abstinens vid avbrott i missbruket. Toleransutveckling vilket gör avståndet mellan effektiv och dödlig dos allt mindre för narkomanen. Stor risk för dödsfall eller invaliditet (hypoxiska hjärnskador) pga andningsdepression även vid måttliga överdoser. Centralstimulantia: Amfetamin, preludin, ritalina, kokain m.fl.. Ger aktivering, sömnlöshet, eufori (kick), i höga doser eller vid långvarigt bruk paranoida psykoser och typiska motorikstörningar (tjackryckningar). Ej kroppslig abstinens, ej nödvändigtvis dosökning eller toleransutveckling. Hallucinogener: Vanligast är cannabispreparat (hasch, marihuana eller renframställd delta-9-tetra-hydro-cannabinol). Ger förändrad perception, eufori, oftast lugnande effekt (men starkt beroende av den yttre situationen). Betraktas som ”nedåttjack” i branschen. Ej kroppsligt beroende, ej toleransökning, ej abstinens. ”Återtrippar” utan fortsatt missbruk förekommer, och kan utvecklas till psykotiska tillstånd (haschpsykoser) hos individer med låg psykoströskel. LSD, meskalin, STP är ”starkare” hallucinogener, som ofta ger akuta psykotiska tillstånd. Psykiatrisk vård (behandling, omvårdnad, habilitering, social integrering) Med vård kan man mena många olika saker. Det finns många ord med liknande betydelse. För att sortera upp de olika aktiviteter som kan rymmas under paraplybegreppet vård föreslår vi följande indelning: Behandling – åtgärder som syftar till minskning av symtom. Omvårdnad – ett helhetsperspektiv på de patientnära åtgärder som vidtas under vården, ofta med ett processperspektiv. Re/Habilitering – åtgärder som syftar till relevant kompetensökning eller återställande av förlorad kompetens. Social integrering – åtgärder som syftar till att tillgodose patientens sociala behov (självbestämmande, relationer och socialt nätverk, arbete/sysselsättning, fritid). I all psykiatrisk vård ingår stora doser av alla de fyra komponenterna. Här tar vi bara upp behandling i inskränkt mening (detta är ett kompendium, inte en lärobok), och i någon mån Re/Habilitering. Behandling I medicinen strävar man efter orsaksinriktad behandling. Scharlakansfeber beror på streptokokker. Därför behandlar man med penicillin som dödar streptokokker. Inom psykiatrin kan vi inte det. Den viktigaste orsaken är att psykiatriska sjukdomar inte uppstår via enkla orsaksamband. De har komplexa orsaker och det räcker inte att angripa en av de många orsaksfaktorerna, i den mån vi alls vet något om orsaker. Frågan om orsak är dessutom ofta en fråga om val av perspektiv. Orsakas gonorré av bakterier (gonokokker) eller av oskyddade samlag med smittbärare? Behandling inom psykiatrin är därför nästan alltid pragmatisk, dvs erfarenhetsbaserad. Man behandlar med det som visat sig fungera i tidigare liknande fall. Hur vet vi om en behandling fungerar?? Det är svårare i psykiatrin än i övrig medicinsk verksamhet därför att det är så mycket ”brus” i de komplexa psykiatriska störningarna. Om en deprimerad patient blir av med sin depression, var det ett spontant tillfrisknande, vilket inträffar efter i genomsnitt 8 månader och med stor variation (15 dagar till 42 år), eller var det pga suggestionseffekter kopplade med att en viss behandling inleddes (sockerpillereffekten – placebo). Eller var det en genuin effekt av insatt behandling, t.ex. läkemedel eller kognitiv terapi. Eller var det en kombination av allt detta. Forskning på depressioner talar för att man med vanlig behandling botar ungefär 80% av patienterna under en månads behandling. Men ger man sockerpiller i stället för aktiv medicinering är det närmare 50% som blir återställda i alla fall. Det är ingen skillnad i effektivitet mellan antidepressiva läkemedel och kognitiv psykoterapi om vi begränsar oss till lindriga eller måttligt svåra depressioner. Med bägge behandlingarna blir ungefär 80% relativt snabbt återställda. Vid svåra depressioner – melankoli – är läkemedel eller ECT (se nedan vad ECT är) nödvändiga, än så länge. En enskild behandlare med stor tro på sin egen metod och d:o förträfflighet tenderar att övertolka sina resultat. Resultaten kanske bara gäller de patienter som en viss behandlare har på sin mottagning och kan inte generaliseras till andra patienter med samma psykiska störning. Det finns också många psykoterapeuter som anser att det är meningslöst att tala om behandlingseffekter eftersom man inte på förhand kan specificera vilket resultat man vill uppnå med behandlingen. Särskilt gäller detta s.k. Rogerianer (lärjungar till Carl Rogers, skapare av ”non-directive psychotherapy” där terapeut och patient inleder en dialog som forskrider utan styrning från terapeuten). Samhället betalar stora summor för behandling inom vårt offentliga sjukvårdssystem. Under senare år har man behövt spara pengar. Då kan man inte fortsätta att finansiera verkningslös behandling. Kroppssjukvården har fått leva med detta längre än psykiatrin, men nu har sanningens minut också kommit för psykiatrin. Behandling skall bedrivas enligt ”vetenskap och beprövad erfarenhet”. Kraven har tidigare varit låga med avseende på vad som är ”beprövad erfarenhet”. Nu är det nästan bara vetenskap som gäller som beprövad erfarenhet eftersom det är så många felkällor och intressekonflikter som äventyrar objektiviteten om man nöjer sig med enstaka behandlares anekdotiska berättelser om terapiframgångar. Psykiatrin är utsatt, på ett nytt sätt, för krav på effektivitet. Vi tycker att det är bra. Det minskar risken för charlataneri. Bra behandlingsformer behöver inte frukta de nya kraven. Behandling i psykiatrin är pragmatisk. Man behandlar med det som erfarenhetsmässigt fungerar, även om vi vet att orsaksfaktorerna är helt annorlunda. Utvecklingsstörning är en rent biologisk störning. Sådana personer behandlas bäst med psykosociala träningsprogram. Akuta psykoser utlösta av extrem psykologisk belastning (psykologisk orsak) botas omgående med Elektro Convulsiv Terapi (ECT), dvs el-chock med gökboterminologi. Schizofreni som har i huvudsak biologiska orsaker behandlas med en kombination av läkemedel, kognitiv färdighetsträning, och sociala åtgärder. Läkemedelsbehandling av psykiatriska störningar behandlas i kapitlet om psykofarmakologi och tas inte upp i detta sammanhang. Psykoterapi Det finns en rad olika psykoterapiformer. Den mest kända formen är psykodynamisk behandling, som bygger på Sigmund Freuds arbete, som han bedrev från 1890 till sin död 1939. Inom denna tradition finns olika tekniska utformningar av behandlingsarbetet – psykoanalys – psykodynamisk insiktsterapi – korttids psykoterapi – jagstödjande terapi. En variant av psykodynamisk terapi är Jungiansk terapi (efter grundaren Carl Gustaf Jung som var Freuds älsklingselev men som bröt med honom en bit in på 10-talet – detta kallas också holistisk terapi). En annan stor tradition kallar sig gestaltpsykoterapeutisk. Det finns också en snårskog av mer eller mindre underliga terapier, med illa utbildade och omdömeslösa terapeuter. Glöm dem. En annan stor psykoterapeutisk tradition är den inlärningsteoretiska som ibland kallas beteendeterapeutisk. Traditionen går tillbaka till Pavlov (som beskrev fenomenet betingad inlärning – senare kallad klassisk betingning), och till Skinner som beskrev s.k. instrumentell inlärning eller betingning. Till den traditionen hör ett antal terapeutiska skolor som inte nödvändigtvis arbetar med beteendemodfikation via inlärningsmekanismer; till den traditionen hör också t.ex. hypnoterapi (man använder sig av hypnos i det terapeutiska arbetet). Transaktionsanalys är en teoretiskt sett ganska osofistikerad behandlingsmetod, som plockar lite här och lite där bland andra skolor, och som fokuserar på social kommunikation mellan människor, våra olika roller etc. Den systemteoretiska skolan är däremot teoretiskt sofistikerad och har ett sorts biologiskt synsätt. I sin analys av ett problem använder man samma tänkande som ekologer som tittar på en ”biotop” dvs en bit natur där allt levande är ömsesidigt beroende av varandra och befinner sig i en skör jämvikt eller harmoni. Det går inte att ”behandla” en individ utryckt ur sitt sammanhang. Människor är i så hög grad sociala varelser med ömsesidiga beroenden av varandra att individperspektivet blir meningslöst. Kognitiv psykoterapi Behandlare inom psykiatrin har alltid pratat med sina patienter och försökt påverka dem. Den första person i historien som utvecklade en samtalsmetodik var filosofen Sokrates. Han kallade sin metod för ”förlossningskonst”. Kärnan i metoden är att låta den som skall behandlas själv upptäcka att han tänker fel och på vilket sätt han tänker fel. Under inledningen av samtalen är behandlaren relativt passiv, låtsas ibland okunnig och låter patienten utveckla sin syn på problemet. Så småningom börjar behandlaren att peka ut oklarheter eller motsägelser i det som sagts, och undrar försynt hur dessa oklarheter kan upplösas. På det sättet undviker man att den behandlade upplever sig överkörd och därmed låser upp sig i försvarspositioner. Den kognitiva psykoterapins historia börjar så sent som under 60-talet när en psykodynamiskt utbildad terapeut, Arthur Freeman (Bellack?), börjar behandla patienter med måttliga depressioner enligt Sokrates recept. Bakgrunden till detta var en iakttagelse att många av dessa patienter hade en sorts automatiska negativa tankar, halvt medvetna, som sattes igång av negativa och ibland helt triviala händelser. Inne i sig själva säger de ”Jag har jämt otur”, eller ”Det är då fan att allt djävulskap ska drabba just mig”, eller ”Om någonting kan går fel så gör det alltid det för mig”. När patienterna konfronterades med dessa påståenden så kunde de se att det var fel – påståendena stämde inte. Men de dök alltid upp i alla fall när något negativt hände dem – alla små missöden bekräftar den allmänna tesen – ”Det vilar en förbannelse över mig”. Något motsvarande hände inte när patienterna hade tur eller lyckades med något. De samlar på sig negativa erfarenheter och hänför dessa till en allmän lag – och de sorterar bort positiva erfarenheter. Tror 17 att de blir deprimerade sade sig Freeman. Som nu fortsatte att spåra ursprunget till dessa automatiska negativa tankar. Han fann dem i något som kan kallas tidiga beslut – under tidiga barnaår bestämmer individegenskaper och erfarenheter hur man kommer att se på sig själv, på andra människor, på världen och på framtiden. En del bestämmer sig för att de egentligen är värdelösa, oälskade och förutbestämda för olyckor under livet. Bakom detta kan ligga smärtsamma erfarenheter. På basen av denna grundhållning försöker de hitta strategier som minimerar smärtan av att det är som det är – om ingen älskar mig tänker jag aldrig bli beroende av någon för då mår jag ännu sämre om jag blir sviken och det kommer jag inte att orka. På så sätt formuleras ett antal härledningsregler – om jag uppträder si eller så minimeras risken att råka ännu mer illa ut. Man investerar så mycket i den livshållning som man har bestämt sig för att man inte har råd att få sina grundantagande ifrågasatta. Man skaffar sig en uppsättning av kognitiva förvrängningar som ska skydda en mot att behöva ifrågasätta sina grundantaganden. Sådana förvrängningar är t.ex. svart-vitt-tänkande, katastrofiering, övergeneralisering, selektiv perception. På toppen av detta utvecklas de automatiska negativa tankarna som rullar som ett mantra vid minsta besvikelse och motgång. Tror 17 man blir deprimerad. Observera att det här handlar om tankar, inte om känslor. Man håller för sant att världen fungerar på ett visst sätt. Men med den sokratiska metoden kan denna föreställningsvärld utmanas utan att det blir hotfullt. Man kan successivt med förnuftets hjälp korrigera sina felaktiga grundantaganden, dysfunktionella strategier för att undvika psykisk smärta, börja se världen som den faktiskt ser ut, utan de färgade glasögon som de kognitiva förvrängningarna innebär, och ersätta sina negativa automatiska tankar med neutrala eller positiva d:o. Olika psykiska störningar har olika uppsättningar av grundantaganden och deras överbyggnad. Kognitiva terapeuter har närmare till inlärningsteoretikernas sätt att tänka än till psykodynamik. De var från början inriktade på att behandla avgränsade problem som depression, panikångest eller social fobi. De hade inget emot att dokumentera sina behandlingseffekter eftersom behandlingsmålen var klara: höjt stämningsläge (vid depression), inga ny panikattacker (vid panikångestsjukdom), våga säga något i offentliga sammanhang (social fobi). Behandlingsresultaten vid dessa avgränsade problem är lika bra eller bättre än med någon annan behandlingsform, inklusive läkemedel. Under senare år har man utvidgat indikationsområdet (fint ord för vilka störningar man anser sig kunna behandla) till mer komplexa eller allvarliga störningar (personlighetsstörningar, psykoser, främst schizofreni, och missbruk). Kognitiv psykoterapi eller varianter av denna teknik (kognitiv beteendeterapi, dialektisk beteendeterapi vid Borderline-störningar) fungerar ganska väl också vid sådana störningar. Man kan förvänta sig en stark tillväxt inom detta område under de närmaste åren, och successivt allt bättre behandlingsresultat, även för ”svåra grupper”. Beteendeterapi Under åren efter det galna –68 var psykiatrin i allmänhet under hård attack från vänstern. Särskilt illa tyckte man om beteendeterapi som man likställde med ”dressyr av människor”. Sådana hållningar finns kvar inom många verksamheter med knytning till vården, t.ex. socialhögskolor och vissa vårdlinjer. Beteendeterapins företrädare har aldrig haft några imperialistiska avsikter – allt i psykiatrin skall behandlas med vår metod (vilket däremot en stor mängd psykodynamiker har ansett). De har sina metoder, vet vad de hjälper för, och använder dem för det. Mest dramatisk effekt har metoden på s.k. ”Enkla fobier”, för råttor, spindlar, ormar, öppna platser och slutna rum, vilka är de vanligaste. Sådana problem kan vara så plågsamma att folk går i årslånga psykodynamiska behandlingsserier. Den behandlingen har emellertid ingen effekt. Med beteendeterapi botar man slutgiltigt en enkel fobi på en eftermiddag. En styrka i beteendeterapin är ”beteendeanalysen” dvs en kartläggning av dolda förstärkare av oönskat beteende eller dolda bestraffare av önskat beteende. Många patienter kan inte analysera sina problem på en medveten kognitiv nivå – de kan vara utvecklingsstörda eller psykotiska eller dementa. Men de lär sig fortfarande enligt inlärningslagarna. Om någon har lärt sig att aggressiva utbrott fungerar för att få önskad uppmärksamhet så fortsätter vederbörande att ha aggressiva utspel. Om någon inte systematiskt får ta specificerade konsekvenser av sina oönskade handlingar, ALLTID, så lär sig vederbörande att han inte behöver ta ansvar för vad han gör. Beteendeterapi är ofta den enda möjliga terapiformen för lågfungerande patienter. Dessa terapiformer är omsorgsfullt dokumenterade vad gäller effektivitet. Vid vård av ”tunga” grupper av patienter skall man använda sådana behandlingsmetoder. Oavsett vad de lär ut på vänsterradikala socialhögskolor. Psykodynamik - överföring och motöverföring Den psykodynamiska traditionen inom psykiatrin utgår från Freud, och är en av de viktigaste tankemodellerna som psykiatrin arbetar med. En grundbult i denna tradition är antagandet att mycket av våra psykiska processer är omedvetna. Det innebär att när vi tänker, känner eller handlar så styrs detta till en del av faktorer som vi inte är medvetna om. Människor är, sett på detta sätt, inte särskilt rationella. De omedvetna krafterna har ofta formen av konflikter omkring sexualitet och aggressivitet. Sexualitet i denna freudianska tradition är inte bara erotik och samlag, utan också t ex behov av närhet, och upplevelsen av kärlek till barn, djur eller naturen. Psykiatrins uppgift i denna tradition är att hjälpa människor till självinsikt om de omedvetna processerna. Blir man medveten om dem kan man med förnuftets hjälp så småningom ta kommandot över irrationella och omedvetna processer så att man inte styrs av dem. Efter Freud, som dog 1939, har många psykodynamiskt orienterade personer bidragit till traditionens utveckling. Särskilt viktig är objektrelationsteorin, som helt enkelt beskriver hur vi blir fungerande sociala varelser och relaterar till andra människor. Objekt skall i detta sammanhang inte förstås som föremål utan som motsatsen till subjektet, d v s jag-upplevelsen. När vi möter en ny person försöker vi snabbt bilda oss en uppfattning om vederbörande. Inne i oss har vi ett bibliotek över alla tidigare människor vi har mött, eller i vart fall de viktigare av dessa. För en normal människa rör det sig om tusentals olika individer; sådana vi har känt nära och under lång tid, liksom idoler som vi aldrig har träffat och bara mött via massmedia, och flyktiga bekanta som av någon anledning fångat vårt intresse. I biblioteket finns inte bara enstaka konkreta människor som vi träffat, utan också mera abstrakta roller eller gestalter, t ex en uppfattning om kvinnor i allmänhet, män i allmänhet, invandrare i allmänhet och poliser i allmänhet. På den abstrakta nivån finns också samvetet, som är en uppsättning allmängiltiga regler för hur man skall handla för att vara en god människa. Om vi är mogna och erfarna har vi finputsat våra regler att de är logiskt invändningsfria och utan inre motsägelser. Varje nytt möte innebär att vi letar igenom biblioteket för att försöka bestämma vem vi har framför oss, och därmed hur vi skall förhålla oss till honom eller henne. När vi har bestämt oss för vem det är kommer vi sedan att behandla och förhålla oss till den personen som om han vore den vi har bestämt att han är. Låt oss antaga att jag möter Martin. Martin påminner mig om Kurt, min gamla lumparkompis. Alltså behandlar jag honom som Kurt. Martin möter mig, Sten, och tycker att jag påminner om en f d svåger, Bertil, som gjorde livet surt för hans syster. Processen när vi försöker pejla in en ny människa som vi möter via referenser till våra lagrade erfarenheter av människor kallas överföring. Så långt är det hela ganska begripligt och enkelt. Nu skall det bli svårare. Häng med. Jag behandlar Martin med respekt och sympati eftersom han påminner om Kurt. Martin behandlar mig som en osympatisk gris eftersom jag påminner honom om Bertil. Den känsla som Martin kan observera hos sig själv därför att jag behandlar honom med respekt och sympati kallas motöverföring. På samma sätt känner jag, Sten, att Martin inte gillar mig och utgår ifrån att jag är en gris. Överföring är alltså processen när vi utifrån våra tidigare erfarenheter projicerar in egenskaper i en annan människa. Motöverföring är den känsla som uppstår hos den andre när vi försöker göra honom till något annat än den han är, eller bekräftar honom för vad han är. Hur kan det bli fel i sådana processer? Vid en typ av psykiatriska störningar, personlighetsstörningar, är det inre biblioteket dåligt utrustat, och det finns ofta en uppsättning av förutfattade och generaliserade grundantaganden som stör bedömningen av de människor vederbörande möter. Vid t ex paranoid personlighetsstörning har individen ett grundantagande att de allra flesta människor han möte är illvilliga och lömska. Vid en antisocial personlighetsstörning är istället grundantagandet att ingen har rätt att bestämma över mig och jag tar för mig av det jag vill ha när det passar mig. Vid fobisk eller undvikande personlighetsstörning är grundantagandet att andra människor är kritiska och ser ner på mig som individ. Dessa tre generaliserade grundantaganden får naturligtvis konsekvenser för hur man förhåller sig till de nya människor man möter. Ett extremfall i detta avseende är psykopater. Psykopati är den svåraste personlighetsstörning vi känner. Uppväxtförhållandena har ofta varit kärlekslösa, traumatiska och turbulenta. Bildligt talat kan man säga att när en människa föds har hon med sig ett sorts kärlekskapital som skall investeras i dels en själv, dels i andra viktiga personer. Finns det inga kärleksfulla och välfungerande vuxna i det lilla barnets värld kommer det inte att finnas någon att investera positiva känslor i. Kärlekskapitalet investeras istället i individen själv, som därmed får en upplevelse av grandiositet och storhet. Eftersom en sådan individ inte möter viktiga personer som representerar stabilitet och värme kommer också det inre biblioteket att bli svårt deformerat. Individen har en självbild av grandiositet och storhet, och alla andra människor är betydelselösa och ointressanta idioter. Alla negativa erfarenheter kommer att samlas i en hög som så småningom tar gestalt som en person som är lika stor det grandiosa jaget, men i övrigt är farlig, illvillig och ond. Man brukar säga att denna inre onda gestalt representerar en bild av den onda föräldern. Den inre världen som hos den friska människan utgör ett myller av alla människor man mött, för det mesta hyggligt korrekt beskrivna. Bland dem finns många i vilka man investerat positiva känslor. Man har en realistisk bild av den egna personen på gott och ont. Hos psykopaten domineras det inre biblioteket i stället av två väldiga gestalter, en överlägsen självständig grandios jag-upplevelse, och dess motpol, den onda förföljaren. Övriga gestalter är förkrympta, deformerade, ointressanta och löjliga. Med en sådan inre värld blir naturligtvis nya möten klassificerade på ett mycket trubbigt sätt. Människor kan stoppas in i tre olika fack: En jämlike, en fiende eller en ointressant men potentiellt nyttig idiot. Hur kan jag undvika att personlighetsstörda människor jag möter uppfattar mig på fel sätt? Genom att jag gör mig tydlig, vilket bäst sker genom att jag har en professionell roll, där jag direkt kan anlägga moteld om jag har anledning att tro att personen i fråga har förutfattade meningar om t.ex. polisrollen. Om jag som psykiater möter en person som har grundantagandet ”psykiatrer lyssnar inte på patienter” blir det omedelbara målet för denna första del av samtalet att korrigera patienten på den punkten. Hur vet jag att det är så? Det kan jag få veta genom att ta del av så mycket information som möjligt om patienten, innan samtalet. Jag kan få det hyggligt bekräftat genom att kritiskt granska min motöverföring, dvs känna efter vad det är för bild av mig som patienten försöker pressa på mig. Dessa processer sker hela tiden, automatiskt och omedvetet, men de är tillgängligt för introspektion. Om jag väljer att köra den automatiska linjen kommer jag att uppfatta att patienten är kritisk mot min person, varvid jag reagerar känslomässigt genom att bli t.ex. ledsen eller arg. Den känslan skickar jag tillbaka till patienten som kan nicka nöjd i sitt inre: ytterligare en omöjlig psykiater. I stället kan jag försöka känna efter vad det är för känsla jag känner, analysera varför, och sedan utnyttja denna information i det fortsatta samtalet. Detta är ett professionellt förhållningssätt, som förutsätter att man känner sig själv, och utnyttjar den extra information som ligger i mina egna känslomässiga reaktioner för att driva samtalet på ett bättre sätt. Läkemedelsbehandling Läkemedel används ofta inom psykiatrin och är den viktigaste enskilda behandlingskomponenten vid vissa typer av störningar, främst psykossjukdomar. I detta avsnitt behandlas i första hand tre grupper av läkemedel: Antipsykotiska läkemedel, Behandling vid förstämningssyndrom, och Anxiolytika, sedativa och hypnotika Kompendiet omfattar inte psykofarmakologi inom missbruksvård eller geropsykiatri. Det är viktigt att komma ihåg att all medicinering (preparatval och dosering) måste göras med hänsyn tagen till patientens somatiska tillstånd, metabola faktorer (t.ex "snabba metaboliserare" och läkemedelsupptag i tarmen), individuell känslighet för biverkningar, interaktion med andra läkemedel samt psykologiska faktorer (exempelvis släkting som missbrukat eller dött vid förgiftning av visst läkemedel, familjemedlem med schizofreni som fått uttalade biverkningar av en medicinering). Antipsykotisk medicinering (neuroleptika) Det första antipsykotiska läkemedlet som användes var klorpromazin (Hibernal) som introducerades i början av 50-talet och innebar en revolution för de psykiatriska vården av de svårast sjuka. Under de följande decennierna tillkom olika grupper av neuroleptika som alla haft sin huvudsakliga verkan via dopaminsystemet, framför allt genom D2-receptorblockad. Först under 80- och 90-talet har vi sett en utveckling av läkemedel som utövat antipsykotisk verkan genom primär effekt på andra transmittorsystem eller via ändrad balans mellan främst dopamin-serotoninbanorna men även reglering av histamin-, adrenerga- eller acetylkolin-muskarin-receptorerna. Upptäckter av nya receptorsubtyper inom de olika transmittor-systemen, som t ex D1-D7 och olika undergrupper av serotoninreceptorer, påverkar också utvecklingen av nya antipsykotiska läkemedel. Traditionella neuroleptika kan uppdelas på olika sätt: Kliniskt/farmakologiskt Högdospreparat ex. Hibernal (klorpromazin), Nozinan (levomepromazin), Mallorol (thioridazin). Lågdospreparat ex. Haldol (haloperidol), Trilafon (perfenazin), Fluanxol (flupentixol), Orap (pimozid). eller Kemiskt Fentiazinderivat ex. högdospreparaten enligt ovan samt Trilafon. Butyrofenonderivat ex. Haldol, Buronil (melperon). Tioxantenderivat ex. Fluanxol, Cisordinol (zuclopentixol). Difenylbutylpiperidinderivat ex Orap Klassiska neuroleptika verkar huvudsakligen genom dopaminreceptorblockad. Högdosläkemedlen har en påverkan på flera receptorsystem och ger främst parkinson-biverkningar med tremor och rigiditet (kugghjulsfenomen) men har inbyggd antikolinerg verkan som minskar dessa biverkningar. Genom histaminpåverkan har dessa läkemedel en ospecifik, sederande effekt. Högdospreparatens adrenerga verkan ger risk för blodtrycksfall vid högre dosering och även rytmrubbningar i hjärtat kan förekomma hos personer som är predisponerade för detta. Hibernal kan också vara ett problem för många sjuksköterskor som delar upp medicin, genom sin relativt starkt allergiframkallande förmåga. Detta läkemedel (och i viss mån även Mallorol) ger också fotosensibilisering och bör därför inte ges till patienter som underhållsbehandling sommartid. Lågdospreparaten har oftast renare dopaminpåverkan, och den biverkan som är vanligast är akatisi. I många undersökningar har man sett akatisi hos upp till 50% av patienterna. Denna biverkan innebär ett stort lidande för patienten och kan leda till suicid eller aggressionsutbrott. Antikolinerga antiparkisonmediciner som Akineton, Disipal eller Kemadrin minskar biverkningarna. Vid akatisi bör man dock istället ge bensodiazepin (förslagsvis Sobril eller liten dos Iktorivil) alternativt betablockerare och då främst Inderal. Många patienter blir "beroende" av antiparkinsonmediciner, då den har en viss centralstimulerande verkan. Dessa läkemedel är därför eftertraktade av många narkomaner. Det är inte ovanligt att Akineton löses upp och injiceras intravenöst. Akineton tycks ha bäst "kickeffekt", men alla antikolinerga antiparkinson-läkemedel kan användas i berusningssyfte. Stark misstanke finns även att de antikolinerga medlen kan förvärra den psykotiska symtombilden, och hos äldre patienter finns risk för att de kan framkalla förvirringstillstånd. Denna typ av läkemedel försämrar också minnesfunktionen. En annan allvarlig biverkan vid långvarig behandling med antikolinerga preparat är muntorrheten, som ger stor risk för karies. Vid parkinsonbiverkningar bör man i första hand reducera dosen eller byta neuroleptikum och först i andra hand ge "biverkningsmedicin". Den mest fruktade sidoeffekten av neuroleptika är tardiv dyskinesi. Denna neurologiska biverkan kan uppkomma efter en tids användning av neuroleptika (oftast flera år). Den är initialt reversibel om behandling med traditionella neuroleptika seponeras. Problemet brukar dock vara att antipsykotisk medicin inte kan utsättas pga patientens psykotiska symtom. Man kan då välja att ge Leponex, som inte anses ge tardiv dyskinesi. Antikolinerga preparat däremot förstärker tardiv dyskinesi. Under det senaste decenniet har det funnits antipsykotiska läkemedel, atypiska neuroleptika, som inte främst verkar via blockering av dopaminsystemet utan vars sannolika verkningsmekanism är en förändring i balansen mellan dopamin- och serotoninsystemen alternativt påverkan av andra receptorsystem. Det först registrerade är clozapin (Leponex), som idag får anses vara ett av de mest "kraftfulla" neuroleptika vi har. Det har oftast god effekt på både positiva och negativa symtom i schizofreni, men anses också vara mycket effektivt hos patienter med schizoaffektiv psykos (som då inte behöver medicinera med litium) eller hos schizofrena patienter med uttalad aggressivitet eller hög suicidrisk. Biverkningarna beror främst på läkemedlets påverkan på histaminsystemet (sedering, viktuppgång), adrenerga påverkan (ortostatism) och effekt på acetylkolin-muskarinbanorna (antikolinerga biverkningar som t.ex. förstoppning). Den allvarligaste biverkan är dock påverkan på benmärgen med förändringar av blodbilden, granulocytopeni/agranulocytos. Därför måste blodbilden kontrolleras 1 gång/vecka under de första 18 behandlingsveckorna och därefter 1 gång/månad resterande behandlingstid. Risken för agranulocytos är initialt så hög som 1-2% och sjunker senare till 2 promille. Komplikationen tycks vara vanligare hos kvinnor. Andra vanliga eller allvarliga sidoeffekter är viktökning och epilepsianfall. Det andra läkemedlet i denna grupp är risperidon (Risperdal). Även detta preparat anses kunna ha effekt på negativa symtom, dock inte i samma utsträckning som Leponex. För denna medicin krävs inte regelbunden provtagning. De biverkningar som kan uppkomma beror på blockad av serotonin- (insomnia, oro,) eller dopaminbanorna (extrapyramidala symtom, akatisi). Risperdal har i terapeutiska doser, liksom Leponex, lägre blockad av dopamin D2 än "klassiska" neuroleptika vilket gör att extrapyramidala biverkningar är mindre frekventa. Under 1996 registrerades ytterligare ett atypiskt neuroleptikum, olanzapin (Zyprexa). Liksom övriga atypiska neuroleptika sker den största verkan via blockad av 5HT2 och D2, men Zyprexa har också affinitiet till histaminbanorna, och kan därför ge trötthet (liksom Leponex). Viktuppgång har noterats hos många patienter med denna medicin.. Hur stor effekt Zyprexa har på negativa symtom är osäkert. Detta läkemedel är ett alternativ till Leponex, inte minst för de patienter som motsätter sig regelbunden provtagning. Behandlingsstrategi vid psykossymtom Akutbehandling - om patienten är okänd eller nyinsjuknad: Avvakta med neuroleptikabehandling om patienten inte är aggressiv eller påtagligt svårhanterlig. En ångestladdad psykotisk patient kan initialt ges bensodiazepin i relativt höga doser som t.ex. diazepam 10 mg. En del narkotikapåverkade patienter kan vara psykotiska, och då är det akut kontraindicerat (och direkt farligt) att ge neuroleptika (vid amfetaminintox risk för cirkulationskollaps vid behandling med högdos-neuroleptika). Vid reaktiv psykos kan det ibland räcka med enbart bensodiazepinbehandling för att få ångest och psykossymtom att vika. En annan anledning att inte gå in med akut neuroleptikabehandling är vikten av att göra en ordentlig diagnostisk bedömning innan medicinering ges. På många håll brukar man avvakta med antipsykotisk medicinering under första sjukhusveckan av ovannämnda skäl. Vid uttalad aggressivitet: kontrollera att patienten inte har hypoglycemi eller narkotika-påverkan. Ge därefter injektion med Haldol 2,5-5 mg intramuskulärt (im), ev i kombination med diazepam 10 mg im. Om möjligt kan dessa mediciner ges per oralt som mixtur. - om patienten är känd: Kontrollera om patienten redan medicinerar med ett neuroleptikum och ge eventuellt en extra dos av detta läkemedel eller ordinera enligt ovan. Vid aggressivitet kan Cisordinol Acutard ges (50-100 mg im) om patienten har schizofreni eller annan kronisk psykosdiagnos. Denna injektion kan kombineras med 10 mg diazepam i inj eller tablett, som verkar innan Cisordinoldosen börjar ha effekt. Cisordinol Acutard har effekt under 3-4 dygn. Ortostatism kan ibland ses dagarna efter injektion. Behandling under vårdtiden Behandling inleds vanligen med lågdosneuroleptikum t.ex Haldol 2-4 mg, Fluanxol 2-5 mg, Cisordinol 10-20 mg, Trilafon 4-8 mg/dag, eller Risperdal 2-4 mg. Under den första tiden bör medicinen ges i flytande form, då många patienter är negativa till mediciner eller har förgiftningsidéer och därför ofta trasslar med medicineringen. Det är omöjligt att veta om en patient svalt tabletter om man inte manuellt undersökt munhålan på patienten, vilket är ytterst kränkande för denne. Det är därför bättre att ge mixtur. Visserligen kan patienten gå direkt till toaletten och kräkas upp dosen, men det är relativt ovanligt. Om man misstänker kräkningar kan personal vara tillsammans med patienten den första halvtimman efter medicinintag för att förhindra volontär kräkning. Medicindoserna bör ges 2 ggr dagligen. Man börjar med relativt låga doser för att undvika biverkningar. Om patienten tidigare behandlats, bör man kontrollera vilken medicin patienten brukar fungera bäst på och vilken dos man kan börja med. Man bör sträva efter att undvika att ge två olika neuroleptika, men om det är starkt indicerat kan man välja ett högdos- och ett lågdospreparat och ge det förstnämnda enbart till natten. Vid kraftig ångest kan man med fördel ge lågdosneuroleptikum i kombination med bensodiazepin, som då förstärker effekten av neuroleptika, minskar risken för akatisi och dessutom ger ångestlindring. Schizofrenipatienter behöver dock oftast högre bensodiazepindoser än andra patienter för att få önskad effekt. Medicindoserna kan vid behov trappas upp långsamt. Man bör utvärdera effekten av ett visst preparat under minst en månad, innan man bedömer ett läkemedel som verkningslöst. Neuroleptikabehandling kräver stort tålamod hos både behandlare, patient och dennes anhöriga. Det är lätt att bli otålig och ofta ändra ordinationer utan att vänta in effekten. Underhållsbehandling Schizofrena patienter bör medicinera med antipsykotiskt läkemedel minst ett år efter första sjukdomsepisoden. Efter andra skovet bör behandlingstiden vara flera år och efter flera psykotiska episoder livslång behandling. En liten del av patienterna kan klara sig utan fortsatt neuroleptikabehandling, men ännu vet man inte vilka symtombilder som karaktäriserar dessa patienter. I flera undersökningar har visats att risken för tardiv dyskinesi ökar om medicinen sätts in och ut flera gånger. En annan svårighet med intermittent (vid behovs-)medicinering är att första symtomet på återfall ofta är minskande sjukdomsinsikt, vilket leder till minskad motivation för medicinering. Man bör därför sträva efter att finna optimal underhållsdos, dvs lägsta möjliga effektiva dos, vilket är en svår avvägning. Dosen bör vara så låg att den inte ger biverkningar men så hög att patienten tål vardagens påfrestningar utan att återinsjukna. En bra tumregel är att försöka minska dosen med ca 1/5 varje halvår. Ofta når man efter kort tid en dos då patienten börjar få lätta recidivtecken, och då kan medicindosen eventuellt höjas något igen. Ett sätt att bedöma läkemedelseffekt är att undersöka serumkoncentration av läkemedlet. Detta är särskilt viktigt vid biverkningar eller utebliven effekt. Det sistnämnda beror inte sällan på dålig compliance dvs patienten har inte tagit sin medicin enligt ordination. Individuella metabola faktorer kan spela stor roll vid dosering liksom även problem med interaktion med andra läkemedel, nikotin eller koffein. Depotmedicinering Vissa patienter uppnår aldrig sjukdomsinsikt i så hög grad att de fortsätter medicinera korrekt på egen hand någon längre tid efter utskrivningen. Ibland fortsätter patienten med att enbart ta "biverkningsmedicinen". I dessa fall kan man ge neuroleptikainjektioner med lång verkan (2-4 veckor). Denna medicinering ses av en del som en "tvångströja", medan andra uppskattar denna medicinform. Även i dessa fall bör man sträva efter att finna optimalt låg dos (samma strategi som ovan beskrivits). Att hitta den dosen är dock betydligt svårare vid depotmedicinering pga den långsamma eliminationen av läkemedlet.De mediciner som finns tillgängliga i depotform är Cisordinol (mer långverkande än Acutardinjektionerna som beskrivits ovan), Fluanxol, Haldol och Trilafon. Vid depotmedicinering bör man undvika att en längre tid ge andra mediciner än eventuellt biverkningstabletter per oralt, annars mister man en del av fördelarna med depot, nämligen att patientens behandlare i den öppna eller slutna vården har kontroll över läkemedelsintaget. Patienterna har, även vid bristande sjukdomsinsikt och negativ inställning till antipsykotisk medicinering, ett eget intresse av att slippa biverkningar. Vid risk för överdosering av "biverkningstabletterna" kan dessa utdelas polikliniskt i dosett. Det finns en del "svartabörs-handel" med antikolinerga preparat och man bör därför noga, som alltid, journalföra och kontrollera förskrivningen av dessa tabletter. Vid all förskrivning av antiparkinsonmedel bör man ompröva behovet av sådan medicinering. Vid sänkning av neuroleptikadosen försvinner ofta biverkningarna och därmed behovet av antikolinergica. Läkemedel vid affektiva sjukdomar Modern farmakologisk behandling av depressioner är en förvånansvärt sent utvecklad behandling. Läkemedel med sedativ effekt har funnits en längre tid men inte haft någon direkt botande effekt. Förstämningssyndrom har fått läka ut spontant. Under 30-talet började ECT användas för antidepressiv behandling. Under 50-talet kom de första MAO-hämmarna i bruk för behandling. Dessa läkemedel är potenta men också farliga. En hel del födoämnen (viss ost, vissa viner, bananer, choklad och annan tyraminrik föda) kan ge höga blodtryckstoppar och förorsaka dödsfall, vilket innebär en stark begränsning av dess användning. Idag ges ibland dessa preparat på licens till särskilt terapiresistenta deprimerade patienter. Under 60-talet utökades behandligsmöjligheterna betydligt genom registreringar av tricycliska antidepressiva läkemedel. De är fortfarande i bruk men har under det senaste decenniet minskat i betydelse sedan en ny generation av antidepressiva preparat kommit med betydligt mindre biverkningar. En annan fördel med de nya läkemedlen är den minskade toxiciteten (en stor fördel vid behandling av suicidala patienter). Tricycliska antidepressiva läkemedel (TCA) Denna grupp av antidepressiva läkemedel var den dominerande fram till 90-talets början.. TCA ger ökad mängd noradrenalin och serotonin i synapserna pga hindrat presynaptiskt återupptag. Maprotilin (Ludimil) och nortriptylin (Noritren, Sensaval) har mest uttalad effekt på noradrenalinsystemet. Det mest serotonerga preparatet av TCA är klomipramin (Anafranil). De flesta TCA verkar dock på båda systemen. De olika substanserna i gruppen skiljer sig vad gäller sedativ effekt. Amitriptylin (Saroten, Tryptizol) tillhör de mest sedativa. En gemensam nämnare för TCA är biverkningsmönstret. Det finns dock individuella skillnader i sidoeffekter, så att det kan löna sig att byta preparat om patienten fått uttalade biverkningar på ett visst preparat. Generellt sett har alla TCA antikolinerga biverkningar som muntorrhet, förstoppning, hjärtklappning, svettningar, ackommodationsstörning, miktionssvårigheter, tremor mm. Den kardiotoxiska effekten gör att överdoseringar/förgiftningar med TCA nästan alltid kräver sjukhusvård. Under det första dygnet kan finnas stor risk för bl.a. hjärtarytmi. Det tidigare mest använda läkemedlet av denna typ, amitriptylin (Saroten, Tryptizol), har tidigare stått för ca 90% av alla dödsfall vid intoxikationer med psykofarmaka! Sidoeffekterna är oftast dosberoende och insättnng av TCA bör därför ske stegvis. Ett problem med all antidepressiv medicinering är den fördröjda terapeutiska effekten. Många av läkemedlen har en allmän sedativ verkan som kommer direkt. Däremot brukar det ta 2-3 veckor innan mer uttalad antidepressiv verkan uppnås. Om snabb antidepressiv effekt är nödvändig, som vid exempelvis depressiv psykos eller uttalad suicirisk, så är ECT att rekommendera. Vid sådan behandling kan en förbättring ses efter endast några behandlingar, dvs inom en vecka. Efter de första 7-10 dagarna av en antidepressiv medicinering kan till och med en försämring ske, då patienten börjar aktiveras och hämningen släpper men den depressiva förstämningen ännu inte hunnit påverkas. Det leder ibland till klart ökad suicidrisk. Dessutom brukar biverkningarna då vara som störst, och risken för "avhopp" från medicineringen är som störst under första behandlingsveckan. Det är därför viktigt att både patienter och anhöriga får full information om medicinens verkningssätt och biverkningar och ges möjlighet till telefonkontakt eller helst återbesök inom de första veckorna. När patienter blivit bättre ska den dos som givit effekt kvarstå under minst ett halvår. Det är mycket viktigt att behandlingstiden inte blir för kort utan är på minst 6 månader och gärna längre. Eventuella initiala biverkningar brukar klinga av. När medicineringen utsätts bör den trappas ut för att undvika utsättningsbesvär i form av ökad ångest och sömnstörningar. Ett eventuellt återinsjuknande kan också upptäckas och behandlas snabbare. Vid utebliven medicineringseffekt bör serumkoncentrationsbestämning av läkemedlet göras. I många fall finner man dålig compliance - patienten har helt slutat ta medicinen eller tar inte ordinerad dos pga biverkningarna. Det finns också stora individuella skillnader i omsättningen av medicinen. Även interaktion med andra läkemedel kan påverka serumkoncentrationen och behandlingssvaret, och detta kan avläsas i en förändring av serumkoncentrationen. Eftersom TCA-behandling ställer så stora krav på motivation från patientens sida, används nu oftast de nyare antidepressiva läkemedlen som ger färre och lättare biverkningar. Vid melakoli eller svårbehandlade depressioner, anses TCA fortfarande som det bästa medikamentella behandlingsalternativet. ECT är ett annat alternativ i dessa fall. TCA ges numer oftast på specialistkliniker eller till patienter som haft mycket god effekt och klarat biverkningarna vid tidigare behandlingsperioder. Nyare antidepressiva läkemedel - moklobemid (Aurorix) Detta läkemedel är en reversibel hämmare av MAO typ A. Nedbrytningen av monoaminer minskas, vilket har en antidepressiv effekt. Pga att det är en reversibel och selektiv hämmare behöver inte diet hållas som för de äldre MAO-hämmande läkemedlen. De vanligaste biverkningarna är trötthet, yrsel och sömnbesvär. inte kommit att dominera i behandlingen av depressioner. Dosen bör vanligen ligga på 450 - 600 mg/dag men inledas med lägre dos, 300 mg/dag. - mianserin (Tolvon) Tolvon tillhör gruppen tetracycliska antidepressiva men saknar den sidokedja i molekylen som anses ge antikolinerg effekt. Verkningsmekanismen är inte känd i detalj, men läkemedlet tros frisätta noradrenalin via presynaptisk alfa2-receptorblockad. Det har ingen påtaglig återupptags-hämmande verkan som de andra TCA. Läkemedlet har bl.a. sedation som biverkan och kan därför med fördel ges till natten. Eftersom halveringstiden är lång kan den med fördel ges enbart till natten. Behandlingsdosen ligger oftast på 30-90mg/dag. Pga den sederande verkan bör dosen sakta trappas upp till lämplig nivå (vanligen 60 mg). Liksom andra TCA kan den ge epileptiska anfall (Ludiomil är det TCA som oftast ger denna biverkan). Problemet med Tolvon är annars att den kan ge agranulocytos eller till och med aplastisk anemi. I Sverige har man rekommenderat att kontrollera blodbilden hos främst äldre patienter. Denna biverkan har rapporterats efter det att läkemedlet registrerats, och förekomsten av denna biverkning är ca 1/10 000. Sådana biverkningar kan ibland vara mer frekventa i vissa länder pga genetiska faktorer i befolkningen (jämför med Leponex, som i Finland förorsakat fler dödsfall pga blodbildsstörning än i andra länder). - reboxetin (Edronax) är ett nyligen registrerat läkemedel med uttalad effekt på noradrenalinbanorna men har betydligt färre antikolinerga biverkningar än TCA. Vid depressionstillstånd med uttalad hämningskänsla eller psykomotorisk hämning anses noradralinhöjande läkemedel särskilt indicerade. - venlafaxin (Efexor) Detta läkemedel registrerades under slutet av 1995. Det tillhör en ny grupp av läkemedel som kallas för SNRI: Serotonin-Noradrenalin Reuptake Inhibitor och påverkar upptaget av monoaminerna: serotonin, noradrenalin och i viss mån dopamin. Vissa studier talar för att den antidepressiva verkan kommer snabbare än för andra antidepressiva läkemedel. Läkemedlet saknar antikolinerga effekter och har ett biverkningsspektrum som påminner om SSRI-preparaten (se nedan). I doser >300 mg/dag finns en relativt stor risk för reversibel diastolisk blodtryckshöjning, varför blodtryckskontroller rekommenderas vid sådan dosering. - mirtazapin (Remeron) Liksom Efexor påverkar Remeron både noradrenalin och serotonin-systemen (främst 5-HT1). Genom dess blockad av 5-HT2 bör de sexuella biverkningarna vara minimala. (Även Nefadar har liten effekt på 5-HT2 till skillnad mot SSRI-läkemedlen). Remeron kan ges en gång/dag. De vanligaste biverkningarna är muntorrhet, initial trötthet och ev. viktuppgång. - nefazodon (Nefadar) Detta läkemedel har stora likheter med SSRI-läkemedlen (se nedan), men blockerar vissa seotoninreceptorer(5HT2) och hämmar även serotoninupptaget. Den ger inte antikolinerga biverkningar (som TCA) och heller inte så mycket sexuella biverkningar (som SSRI). De vanligaste biverkningarna är illamående, muntorrhet och dåsighet. Det har rapporterats flera fall med stegring av leverenzymerna vid medicinering med detta läkemedel varför sådana värden bör följas under behandlingstiden och även tas före insatt behandling. SSRI-preparat: fluvoxamin (Fevarin), paroxetin (Seroxat), citalopram (Cipramil), sertralin (Zoloft) och fluoxetin (Fontex): Dessa läkemedel har registrerats i Sverige under 90-talet i den ordning som anges ovan. I den offentliga debatten kallas dessa läkemedel ibland "lyckopiller". Farmakologiskt är de selektiva serotonin-återupptagshämmare (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) men har olika kemisk struktur. Av de nu registrerade SSRI-läkemedlen har Cipramil den mest specifika verkan på serotoninsystemet, men om detta är avgörande för någon skillnad i effekten är tveksamt. Försiktighet bör iakttas vid alla kombinationer med andra läkemedel men framför allt med andra antidepressiva läkemedel, antiepileptika och neuroleptika. Det finns skillnader mellan de olika SSRI-läkemedlen vad gäller risken för interaktion, beroende på att olika preparat metaboliseras av olika isoenzym i cytokrom P450-familjen. Det bör t.ex. gå ett par veckor mellan användande av Aurorix och SSRI för att undvika interaktion. Försiktighet måste också iakttas vid samtidig behandling med litium. Det har beskrivits både förändringar av litium-koncentration och serotonergt syndrom (se nedan). En annan skillnad mellan de olika SSRI-preparaten är halveringstiden, där Fontex intar en särställning med en lång halveringstid på 1-10 dagar, jämfört med de andra på 1-2 dygn. Detta är också viktigt att tänka på inför risken för interaktioner under lång tid efter utsättning. Alla SSRI-preparat bör trappas in och ut för att undvika biverkningar. De som haft mycket biverkningar vid insättning brukar också få det vid utsättning. Läkemedlen kan med fördel användas på äldre patienter, som annars har svårt att klara medicinering med tricykliska antidepressiva. Det finns ett antal fallbeskrivningar där patienter reagerat med aggressivitet (utbrott eller suicidförsök) vid kombinationen alkohol och SSRI. Det första läkemedel där detta uppmärksammades var Anafranil, som har hög effekt på serotoninsystemet. Liknande rapporter har kommit för andra SSRI-läkemedel. Läkemedlen inom SSRI-gruppen har ungefär samma biverkningsmönster. Illamående (och ev. kräkningar) och sexuella dysfunktioner är de mest besvärande och vanligaste sidoeffekterna. Andra biverkningar är viktnedgång/uppgång, ökad ångest, motorisk oro, hjärtklappning, akatisi eller svettningar. Hyponatremi kan ibland ses vid SSRI-behandling. I mycket sällsynta fall och framför allt vid kombination med andra läkemedel, främst MAO-hämmare, kan det utvecklas serotonergt syndrom. Eftersom detta syndrom ofta inte finns i psykofarmakologiska handböcker kommer här en symtomlista: - psykiskt: maniform bild med hyperaktivitet, konfusion - gastro-intestinalt: magkramp, diarré - neurologiskt: myokloni, hyperreflexi, tremor, koordinationssvårigheter och dysartri - kardio-vasculärt: tachycardi och hypertension. Ett fullt utvecklat serotonergt syndrom ett allvarligt och ibland livshotande tillstånd som kan kräva intensivvård. Syndromet uppvisar vissa likheter med s.k malignt neuroleptikasyndrom och malign hypertermi. Litiumbehandling Litiumsalt har använts som läkemedel mot gikt sedan mitten av 1800-talet och även använts som sömnmedel. Den okontrollerade användningen gjorde saltet impopulärt tills den "återupptäcktes" som antimanisk medicinering 1949. Det salt som nu används är litiumsulfat (Lithionit). A) Profylax: Litium ges som profylax mot oönskade affektiva svängningar: bipolära såväl som unipolära affektiva sjukdomar, schizoaffektiv psykos och cykloid psykos. Som profylax vid enbart recidiverande depressioner (unipolär sjukdom) kan även antidepressiva läkemedel ges under lång tid (flera år). Tricykliska läkemedel har då haft nackdelen med muntorrhet och tillhörande risk för karies och dåligt tandstatus. Litium har viss antiaggressiv verkan och användas på denna indikation till utvecklingsstörda patienter och inom rättspsykiatrin. Vid all litium-behandling måste serum-litium kontrolleras. Under de första veckorna görs kontroller ca 2 ggr/vecka. När patienten är välinställd räcker det att ta prov 1 gång/kvartal. S-litium bör ligga på 0,5-0,8 mmol/L men kan ha profylaktisk effekt även i lägre doser. Vid serum-nivåer >1,0 finns risk för njurskada. Patienter som behandlats med litium under flera år kan få sakta stigande kreatininvärden. Glomerulusfiltrationen blir nedsatt, patienten får ökad diures och ökar sitt intag av dryck. Det finns patienter som har en vätskeomsättning på 8 liter/dygn, vilket i sig är handikappande. En annan risk med litumbehandling är thyroideapåverkan. Man bör kontrollera thyroideastatus varje halvår, då det finns risk för hypothyreos. Detta drabbar oftare kvinnor än män. Utöver dessa komplikationer kan patienterna även få tremor och diarréer särskilt under behandlingsinställningen. Stora undersökningar har gjorts angående litiums teratogena effekt. Man har upprättat ett register i Danmark dit "litiumgraviditeter" rapporterats. Tidigare har man alltid rekommenderat utsättande av litium under graviditet, särskilt under första trimestern. Senaste bedömningen är dock att de teratogena riskerna sannolikt är så små, att man kan behålla medicineringen om det finns en mycket stark indikation för behandlingen. Finns stor risk för t.ex recidiv av cykloid psykos under graviditeten får riskerna vägas mot de ev. teratogena riskerna med att ge antipsykotiska läkemedel. Litiumbehandling är ofta livslång, och forskningsresultat talar för att livslång behandling är indicerat redan efter ett maniskt skov. Detta gäller särskilt för unga patienter som insjuknar tidigt i bipolär affektiv psykos. Sjukdomen har visat sig ha lika dålig prognos vid tidigt insjuknande som schizofreni om inte de affektiva svängningarna kan hållas under kontroll. Sannolikt får litiummedicinering allt sämre effekt om läkemedlet sätts ut och in upprepade gånger. B) Behandling: Litium har påtagligt god effekt på maniska och hypomana tillstånd och bör således sättas in redan som akutbehandling. Dosen bör då vara så hög att serumkoncentra-tionen hamnar runt 1,0 (0,9-1,2) mmol/L. När patienten blivit bättre kan man sänka dosen så att serumkoncentrationen hamnar inom vanligt terapeutiskt intervall. Oftast måste man ge kompletterande behandling. Tidigare var det vanligt att man gav neuroleptika som Haldol, Cisordinol eller Trilafon eller Nozinan. Patienter med affektiva psykoser är ofta mycket känsliga för neuroleptika och får lättare akatisi eller parkinsonsymtom än schizofrena patienter. Under senare år har därför behandlig med Iktorivil kommit att rekommenderas som antimanisk behandling. Det är ett bensodiazepin-preparat med lång halveringstid och antiepileptisk effekt. Behandling av OCD (tvångssyndrom): Antidepressiva läkemedel används också vid behandligt av obsessivt-kompulsivt syndrom (OCD). Klomipramin (Anafranil) var det första läkemedel med påvisad god effekt på detta tillstånd men även vissa SSRI-preparat har godkänts på denna indikation (Fevarin, Fontex Seroxat och Zoloft). Oftast ges högre doser än vid depressionsbehandling, och det är inte ovanligt med doser på 200 mg klomipramin/dag. Dessa patienter brukar få färre biverkningar än deprimerade patienter som behandlas med höga doser. Vid svåra fall av OCD rekommenderas medicinering med klomipramin. Anxiolytiska och sedativa läkemedel Vid behandling av ångest bör noggrann diagnostik göras. Vid tillfälliga kris- och insufficienstillstånd har bensodiazepiner sitt främsta berättigande. De är atoxiska och ger få biverkningar, men bör dock inte ges vid myastenia gravis eller andningsinsufficienser pga läkemedlens muskelrelaxerande effekt. Patienter med paniksyndrom med/utan fobier bör dock medicineras med antidepressiva i första hand. Man ska då välja läkemedel med påverkan på serotoninsystemet. Anafranil har denna indikation godkänd sedan länge, men även SSRI-preparat (Cipramil, Fevarin, Seroxat, Zoloft) har visat sig ha dokumenterad effekt på dessa tillstånd och nu godkänts som behandlingsalternativ. Vid panikbehandling bör man ge initialt mycket små doser och sedan sakta höja dosen. Under de första behandlingsveckorna kan patienten få ökad ångest, men den klingar av och effekten kommer efter några veckors användning. Det finns ett bensodiazepinpreparat med paniksyndrom som indikation - alprazolam (Xanor). Ytterligare ett läkemedel, clonazepam (Iktorivil) har viss men inte fullständig dokumentation för behandling av panikångest. Behandling med bensodiazepinpreparat har varit föremål för stor uppmärksamhet i pressen och är ännu "en het potatis" för många. Läkemedlen (t.ex Valium, Librium, Sobril, Temesta) har mycket god effekt på ångest och är därmed effektiva vid många tillstånd. Detta har också lett till att vissa patienter kommit att ta tabletterna alltför länge och i alltför höga doser. Man ser hos en del toleransutveckling vilket leder till allt högre dosering. Vid höga doser och abrupt utsättande kan då utvecklas ett delirium 2-3 veckor efter utsättandet. Abstinenssymtom har setts även vid behandling med måttliga doser. Som tumregel har man nu att dessa läkemedel ska ges under begränsad tid och på specifika indikationer. Den som sätter in läkemedlet bör också sätta ut det för att undvika kroniskt bruk. Man bör tänka sig för innan läkemedlen ges till personer med påvisat missbruk eller personlighetsstörningar med risk att utveckla beroende. Vissa kan "snedtända" på medicinerna. Om man beaktar detta, så kan bensodiazepiner förskrivas för "vid behovs"-bruk. Medicinerna kan också ges i kombination med annan medicinering, t.ex. antipsykotiska och antidepressiva läkemedel. Man kan med fördel ge den på morgnarna till deprimerade patienter med morgonångest. Det ska dock inte ges i samband med ECT-serie, då läkemedlen höjer kramptröskeln och försvårar effektivt krampanfall. Till alkoholmissbrukare brukar man avråda bensodiazepiner, då de ger korstolerans till alkohol. Däremot bör det ges vid patologiskt amfetaminrus. Används neuroleptikum då (särskilt högdos-) finns stor risk för cirkulationskollaps och hjärtdöd. Vid förskrivning av bensodiazepin bör hänsyn tas till preparatens halveringstid: diazepam (Apozepam, Valium) har en halveringstid på 24-48 timmar, alprazolam (Xanor) ca 12 timmar och oxazepam (Sobril) ca 10 timmar. Detta måste beaktas när man ska behandla äldre patienter, patienter med lever- eller njurinsufficinenser eller patienter som kör bil ofta. En annan grupp av läkemedel som länge används vid ångest är meprobamatpreparat. De flesta har nu avregistrats men kan köpas utomlands. Läkemedlen hade god effekt men stor tillvänjningsrisk. Vid utsättande av sådana läkemedel kan patienten få abstinensbesvär och i uttalade fall även delirium. Ytterligare ett behandlingsalternativ finns för behandling av generaliserat ångestsyndrom: buspiron (Buspar). Detta läkemedel kan också användas i samband med alkoholberoende. Det verkar via serotoninsystemet (annan subgrupp av receptorerna än SSRI-preparat) och dopamin D2-receptorn. Denna medicin tas regelbundet, alltså inte "vid behov", och dess verkan kommer successivt under de första veckorna. Ingen vanebildning har kunnat ses. Den potentierar inte alkohol till skillnad mot bensodiazepiner. Vid byte från bensodiazepin till Buspar ska över- gången inte göras abrupt utan genom nedtrappning av bensodiazepin-dosen under minst tre veckor. Buspar skyddar inte mot abstinenssymtom av bensodiazepiner. De biverkningar som kan uppkomma är ungefär desamma som för SSRI-preparaten. Hypnotika ("sömnmediciner") Sömnsvårighet är ett vanligt symtom. Innan sömnmedicin insätts bör man ta upp en ordentlig sömnanamnes. Inte sällan visar det sig att patienten sover några timmar på dagen och 6-8 timmar på natten men ändå anser sig ha svårt att sova. Användande av olika stimulantia på kvällen, kaffe och cigaretter, är också en vanlig orsak till insomningssvårigheter. Om man kommit fram till att det föreligger en sådan sömnstörning att mediciner bör ges, så visar det sig att ordinera sömntabletter inte är någon enkel uppgift. Ofta är det svårt att hitta läkemedel som har önskad effekt men inte ger "hang-over". Vid tillfälligt bruk kan man ge bensodiazepiner av den typ som ovan beskrivits. Det finns också specifika sömnmediciner inom denna läkemedelsgrupp. Ett ofta använt läkemedel är nitrazepam (Apodorm, Mogadon) med en halveringstid på 18-36 timmar. Hos äldre kan halveringstiden bli ännu längre. Detta läkemedel kan exempelvis ges till patienter med morgonångest. Andra mer kortverkande läkemedel är flunitrazepam (Flunitrazepam, Rohypnol) som har en snabbt insättande effekt och en halveringstid på 13-19 timmar. Vissa förespråkar att detta läkemedel tas bort från marknaden, då det är mycket populärt på ”svarta marknaden”. I kombination med alkohol kan det ge patologiska rus, vilket lett till flera svåra våldsbrott. Det är också en tablett med god upplösningsförmåga i vätska och har ibland ”smugglats ner” i drinkar för att droga någon. Läkemedlet medför också stor risk för letal utgång vid intoxikation jämfört med andra bensodiazepiner. Det beror på att vakenheten faller snabbt och en relativt ringa medicinmängd kan vara farlig. Dessa faktorer gör att flunitrazepam endast bör ges inom den slutna vården och man bör vara ytterligt restriktiv med förskrivning av det inom den öppna vården. När det gäller andra bensodiazepinpreparat är riskerna inte lika stora för oönskade effekter (om inte olika tabletter blandas vid intox). En överdos av exempelvis enbart diazepam (Stesolid) kan leda till att patienten blir liggande orörlig i flera dygn och därmed få trycksår och vävnadsnekros. Det har under senare år kommit läkemedel med ännu kortare halveringstid, t.ex. triazolam (Halcion). Ibland har man sett förvirringstillstånd vid läkemedel med mycket snabb elimination, då effekten slår till snabbt. För vissa mycket kortverkande bensodiazepiner kan man till och med utveckla abstinenssymtom mellan doseringstillfällena. Andra läkemedel som ges till natten är propiomazin (Propavan), som är ett fentiazinderivat (alltså neuroleptikum). Läkemedlet har mycket liten dokumentation i förhållande till det utbredda bruket. Tabletten ges ofta till missbrukare eller patienter med tidigt morgonuppvaknande. Det måste ges några timmar före sänggående. Till psykospatienter ges ofta neuroleptika som Nozinan eller Hibernal till natten. De har stark sederande verkan och har samtidigt antipsykotisk effekt. Även till denna patientgrupp bör man överväga bensodiazepin eller annat insomningsmedel framför alternativet att ge ett andra neuroleptikum. En annan preparatgrupp som ges vid sömnproblem (eller som anxiolytika) är neuroleptika med antihistaminegenskaper, t.ex. Lergigan och Theralen. Det sistnämnda är det vanligaste och ges ofta i flytande form. Som alla läkemedel med antihistamin verkan är den sedativa effekten individuell, dvs vissa personer blir helt utslagna av relativt små doser, och för andra har det ingen effekt alls. Dessa läkemedel kan ge akatisi, vilket starkt försvårar sömn. Kloralhydrat (Ansopal) ges ibland till äldre (eller när man provat allt annat). Det är ett gammalt beprövat läkemedel, som ibland används med framgång. Det finns också i flytande form under namnet Kloralhydrat. Under 90-talet har registrerats medel som zopiclon (Imovane) och zolpidem (Stilnoct). Just i dagarna har ytterligare ett sömnmedel registrerats, Sonata. Huruvida dessa ger beroende är ännu för tidigt att säga. Det brukar ta flera år efter läkemedlens registrering innan man kan avgöra ett sömnmedels tillvänjningsrisk. Vi har dock sett flera patienter som börjat ta Stilnoct även dagtid som sedativa. Man måste skilja på psykologisk och biologisk tillvänjning. En patient som sover dåligt men har god hjälp av ett preparat kan få svårigheter att våga försöka sova utan tabletter. Utvecklas däremot regelrätta abstinenssymtom vid utsättningen eller stegrade doser för att behålla effekten talar det för en biologisk tillvänjning. Patientbeskrivningar Paranoia och aggressionsproblem 38-årig invandrare från Kosovo. Till Sverige tio år tidigare, gravid fru kom några månader senare. Uppvuxen på landsbygden, far gruvarbetare, mor hemmafru. Låg utbildning. Värnplikt som chaufför, skaffade sig sedan bil och körde taxi, därefter lastbil och handlade med grönsaker. Hygglig ekonomi. Idrottsintresserad, boxare i lätt tungvikt, bäst i Kosovoprovinsen i sin viktklass, deltog i en internationell landskamp med jugoslaviska landslaget. Gifte sig 26 år gammal med en betydligt yngre flicka (just fyllt 15). Deras ögon möttes i ett enda kort ögonblick när hon var 10 och han 22 och körde taxi. Sedan träffades de igen drygt 4 år senare. Han kom ihåg flickan, bjöd henne på restaurant och sedan gifte de sig omedelbart mot familjens vilja. Under vistelsen i Sverige har det varit upprepade aggressiva utspel och mycket turbulens i relationen, där det nu finns tre barn, 8, 5 och 4 år. Pat är dömd för slagsmål på invandrarförläggning och för misshandel av hustrun. Han anger att hustrun ständigt har varit otrogen, att mittenbarnet inte är hans, att hustrun (nu 25) har en förbindelse med den advokat som hon anlitat för skilsmässan (en äldre man vars hustru är svårt sjuk i cancer), att han är förföljd av myndigheterna, och att ingen vill hjälpa honom. Han saknar vänner och sociala relationer. Konflikter sedan gammalt med hustruns familj som han anser är banditer och genomkriminella. Han är absolutist och har aldrig prövat narkotika. För ett år sedan attackerade han hustrun (som inlett skilsmässoförhandlingar) bakifrån utanför daghemmet där barnen går och knivskar henne så att hon avled. Han var nykter. Under häktningstiden har han i stort sett kontinuerligt vistats på psykiatrisk tvångsvårdsavdelning. Där har det varit mycket aggressivitet. När han dagen innan förvarnades om att jag (Sten Levander) skulle undersökte honom hotade han att slå ihjäl mig om jag kom, och han hade strax innan min ankomst varit i slagsmål med en skinnskalle, samt hamnat i isoleringscell. Det gick åt 8 personal (manliga) att få in honom dit. När jag gick in på hans rum (han var tillbaka dit från isoleringen) hade jag följande frågor i huvudet: Skulle jag komma ut därifrån i livet? Vad kan man tänka sig för diagnoser? Vad kan man behöva utreda? Hur ska man lägga upp samtalet med honom? Vad kan man tänka sig för behandling? Efter undersökningen (som efter en inledande våldsam utskällning om c:a 20 minuter gick bra) bedömde jag att patienten led av ett vanföreställningssyndrom (paranoia), och rekommenderade dom på rättspsykiatrisk tvångsvård. Ärendet kom upp till Högsta domstolen, dit jag kallades som vittne. Förhandlingarna fick avbrytas flera gånger pga av våldsamma aggressiva utbrott. Juristerna i HD var ganska bleka om nosen. Efter mitt vittnesmål var det paus i förhandlingarna. Patienten var nu lugn och kramade om mig när jag gick fram och sa adjö till honom. I kanslidom någon vecka senare dömdes patienten till rättspsykiatrisk tvångsvård med särskild utskrivningsprövning. Ett år senare var patienten ”from som ett lamm” på en liten dos neuroleptika. Avsaknad av hjärnbalk hos pedofil med Jekyll-Hyde-syndrom Drygt 40-årig ensamstående man med tragisk uppväxt. Vissa missbildningar när han föddes, därför lång tid på sjukhus för operationer innan han kom hem. Måttlig synskada med nystagmus (irrande blick). Omhändertagen på olika institutioner sedan 3åå pga misär i hemmet. Lätt underbegåvad, ökat sexuellt intresse för mindre barn i perioder, aggressionsproblematik. Klarat eget boende sedan 18åå, arbete i skyddade verkstäder, senaste decennierna som truckförare (trots synskadan). En kortvarig samborelation i 20-årsåldern. Umgås bara med sin far (svårt alkoholiserad) på fritiden, men uppfattas som skötsam och duktig på arbetet. Under senare år vid flera tillfällen misstänkt för blottning och intresse för lågstadiepojkar, som han antastar och frågar om de har blöja, men bara när han är berusad. Dömd för sexuellt ofredande vid ett tillfälle. Nu åtalad för våldtäkt av två 4-åriga pojkar på en lekplats. Pat förnekar brott, säger att han inte är intresserad av sex varken med barn eller kvinnor, tycker illa om homosexuella och föraktar pedofiler. Han ter sig avvikande i utseende och sätt men är nästan normalbegåvad. Vissa testresultat är dock egendomliga och föranleder en undersökning av hjärnan med magnetkamera. Hjärnan är missbildad och saknar tvärförbindelse mellan de två storhjärnshemisfärerna. Ett blodprov bekräftar misstanken att missbildningen (och synskadan) beror på toxoplasmosinfektion under fosterlivet. Här finns det anatomiska underlaget för patientens två personligheter, som vet ganska litet om varandra; den snälla och behovslösa vänstra hjärnhalvan, som är pålitlig, saknar sexuella behov och somnar av alkohol, och den högra, Mr Hyde som är i 8-årsåldern, vars sexuella behov riktade mot pojkar pockar på tillfredsställelse när den får en chans att ta över kommandot, därför att den snarast vaknar av alkohol när den vänstra somnar. Behandlingsmässigt är detta ett omöjligt fall om man skall använda psykoterapi. Man kan ju bara prata med patientens vänstra hjärnhalva. Patienten är följdriktigt fullständigt insiktslös. Behandlingen måste gå ut på att reducera farlighet genom kemisk kastration och strikt kontroll över alkoholintaget. Får man inte till det måste patienten hållas inlåst. Hjärnskada med personlighetsförändring En 35-årig norrman tas i tullen i Helsingborg med drygt 2 kg hasch. Domstolen bestämmer sig för rättspsykiatrisk undersökning. Han är lång och spenslig, dämpad och verkar allmänt sympatisk. Han är dömd i Norge vid tre tillfällen för haschinnehav, men använder det inte själv i större utsträckning. Han dricker inte mycket alkohol heller. Han är arbetslös sedan ett par år, och flyttade hem till mamma i samband därmed. Han var sjöman mellan 16 och 26, och var därefter ansvarig för ett par musikaffärer, eftersom han under åren till sjöss skaffat sig ett encyklopediskt vetande om rockmusik. Han hade också egna radioprogram, skrev musik för ett känt rockband, och skrev om musik i dagspressen. Under den tiden var han också gift ett par år men man skaffade inga barn. För fem år sedan blev han nedslagen och sparkad av ett ungdomsgäng, på väg till kiosken för att köpa cigaretter (rökning är farligt). Han lades in på det lokala sjukhuset men försämrades snabbt och fick med helikopter transporteras till det stora sjukhusets neurokirurgiska klinik, där man evakuerade ett epiduralhematom (en artärblödning i ett slutet rum som skallen är inte heller hälsosamt). Efterförloppet komplicerades av en uttalad svullnad av den högra, skadade hemisfären, och han blev halvsidigt förlamad. Fysiskt sett blev han återställd förvånansvärt snabbt, och trodde att även det mentala blev OK. Han började arbeta som vanligt men upptäckte att han inte längre kunde matcha musikfragment mot inspelning. Han hade själv en skivsamling på nära 2000 enheter, och hittade inte längre bland dem. Han blev stresskänslig och alltmer övertygad att han var inkompetent för sitt arbete. Därför sålde han butik och lägenhet, och flyttade hem till mamma. Hemma är han enligt mamma passiv, socialt isolerad och lynnig - svårt att behäska sitt humör. Han är utredd neuropsykologiskt, man hittar ingen förklaring. Läkarna har ömsom ställt diagnosen post-traumatiskt stress-syndrom, ömsom depression. Stödsamtal och antidepressiv medicinering har inte haft någon effekt. Den nu genomförda neuropsykologiska utredning ger ytterst konstiga resultat, som om han gjorde sig mycket sämre än han var, men bara på vissa tester. Han pratar mycket men oengagerat om självmord. EEG visar sig vara patologiskt, och blodflödet är fläckvis kraftig sänkt inom höger hjärnhalva, där man frontalt har ett stort och skarpt avgränsad område med uttalad patologi. Patienten beskriver kortvariga episoder där varseblivningen fryser, för att sedan komma igång igen Psykos, schizofreni eller organisk Snart 40-årig man, ensamstående, aldrig fast förhållande. Bra uppväxt, isolerat epileptiskt anfall vid 15åå, ingen förklaring. Studentexamen med goda betyg, värnplikt med mycket goda vitsord, FN-soldat på Cypern i ett år, akademiska ekonomistudier vid hemkomsten. En del alkohol i ”glada vänners lag”. Praktiktermin i företag med mycket goda vitsord. Fick ”det onda ögat” av en kurskamrat under nästa studietermin. Kunde därefter ej se andra människor i ögonen, blev socialt isolerad, fungerade allt sämre i studier och fick till slut börja läsa samhällsvetenskapliga ämnen. Inte ens det fungerade. Har, 15 år senare, samlat ihop 110 poäng, 10 fattas för akademisk grundexamen. Aldrig öppet psykotisk tidigare. Neuropsykologisk utredning visar märklig bild som talar för diffus hjärnskada. Oregelbunden klart patologisk blodflödesmönster i hjärnbarken, två symmetriska små skador i thalamus, samt atrofi (skrumpning) av hjärnbarken i tinningregionen på bägge sidor. EEG är normalt. Pat är vid undersökningstillfället kraftigt avmagrad och ter sig jagad. Han berättar att han står under övervakning, och att det knäpper i väggarna, och pratas om honom i trapphuset. Han har inte vågat gå ut på 6 veckor och därför inte kunnat handla mat, vilket förklarar viktförlusten. Han har en stark känsla av att han sitter inne med viktig information, men vet inte riktigt vad. Så småningom berättar han att han kan prata med TVs nyhetsuppläsare, både de svenska och de i vissa utländska kanaler. Alltså är det internationell komplott på högsta nivå. Han har arbetat som vik. skötare inom kriminalvården. Kanske fick han veta något om Palmemordet, som man inte vill ska komma fram - därför övervakningen. Jag har väl tystnadsplikt säger han kryptiskt. Defektläkt schizofreni i lugn fas 55-årig man med sjukpension sedan många år, som bott tillsammans med sin 82-åriga moder. Modern har nu drabbats av hjärnblödning, ligger på sjukhus, och förväntas inte kunna återvända hem. Distriktssköterskan har slagit larm därför att sonen verkar deprimerad och helt hjälplös i den uppkomna situationen. Vid samtal med patienten får Du veta att han under 50-talet vid tre tillfällen vårdats på mentalsjukhus. Vården kom enligt patienten till stånd pga att han blev förstörd i nervsystemet av elektriska strömmar som han utsattes för på sin arbetsplats. Vid utskrivningen från mentalsjukhuset blev han sjukpensionerad och flyttade hem till föräldrarna, där han sedan levt en tillbakadragen tillvaro. Han beskriver att han ”inte är stark, att han ofta har spänningar i huvudet, tryck över hjässan och sprängande förnimmelser i benstommen”. Dessa symtom har förvärrats sedan hans mor blev sjuk. Han har också varit orolig och haft svårt att sova. Han grubblar mycket över hur han skall reda sig, han är van vid att mor gjort allt. Som person förefaller han inbunden, stel och spänd. Han är klar och ordnad, men ospontan, ordknapp och lite underfundig i kontakten. Demens eller depression? En 73-årig f.d. skådespelare inremitteras till psykiatriska kliniken av distriktsläkare under diagnos senil demens. Patienten, som är änkling sedan flera år, har tidigare klarat sig på egen hand men har nu sedan ett par månader tillbaka blivit glömsk och ”virrig” och klarar inte längre upp sina dagliga bestyr. En av hans söner berättar att patienten vid ett tillfälle glömt att stänga av elspisen, vilket nära nog orsakade en brand i lägenheten. Sonen uppger även att patienten förefaller ointresserad av det mesta, även av sin egen hygien, efter att tidigare ha varit öppen och aktiv med politiska och religiösa engagemang. Du finner en kroppsligt sett väsentligen frisk äldre man, som rör sig långsamt med tunga steg och som suckande förklarar att han ”är slut som människa och artist”. Han klagar över minnes- och sömnsvårigheter och är dåligt orienterad till tid och rum men kan för övrigt redogöra tämligen väl för sin bakgrund och sin aktuella situation. Psykiatrins tvångslagar Ett ordnat samhälle förutsätter att normöverträdelser kan åtgärdas med makt – yttre fiender bekämpas med krigsmakt. Trots att krig är vanligt har de flesta länder bara försvar, dvs angripare lyser med sin frånvaro. Inre fiender åtgärdas med inrikestrupper (i mindre civiliserade länder – efter Ådalen-skotten kan inte svensk militär ingripa mot egna medborgare i fredstid) och polisväsen som i sin tur replierar på ett fängelsesystem. I mindre skala finns tvång inom socialtjänsten (ungdomar, missbrukare) och somatisk medicin (Smittskyddslagarna). Psykiatrin har två uppsättningar egna tvångslagar – Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) och Lagen om Rättspsykiatrisk Vård (LRV). LPT är en akutlag som skall skydda en person mot sig själv när man inte är sig själv. I sådana tillstånd kan man antingen skada sig själv eller andra, genom försummelser såväl som aktiva handlingar. LRV är en alternativ påföljd till fängelsestraff för lagöverträdare som begått brotten under påverkan av ett relevant psykiatriskt tillstånd. Till bägge lagarna har Socialstyrelsen utfärdat riktlinjer för tillämpningen. Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) Din relativt nyinflyttade granne Gunnar Gustafsson (GG har under den senaste tiden uppträtt alltmera underligt, samtidigt som han misskött både sig själv och djuren på gården. Du tar kontakt med polisen som hänvisar dig till allmänläkarmottagningen i närmaste tätort – en verksamhet som nyss privatiserats. Den läkare du pratar med förstår att grannen är sjuk och behöver hjälp, och lovar att ta tag i ärendet. Kommentar: Vem som helst har möjlighet att ta initiativ när det gäller att få en potentiellt vårdbehövande och insiktslös person undersökt med avseende på vårdbehov. Allmänläkare Arvid Ask (AA) tar kontakt med GG som inte vill komma till mottagningen. GG har skyldighet att ställa sig till förfogande för en psykiatrisk undersökning men vägrar alltså. Hade AA varit offentligt anställd hade han kunnat fortsätta ärendet själv, men han får inte rekvirera polishandräckning eftersom han inte är offentligt anställd (privatläkare är inte alltid pålitliga). Ärendet går vidare till den psykiatriska verksamheten i Staden. Psykiatern Paula Prylvig (PP) rekvirerar polishandräckning som bereder PP tillträde till GGs bostad. Hon genomför en personlig undersökning av GG, som visar sig hallucinera, ha vanföreställningar; vara starkt avmagrad och helt oförstående till erbjudanden om vård vid den Psykiatriska enheten enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Efter avslutad undersökning gör PP bedömningen att GG skall vårdas med tvång. Ännu finns det inget lagstöd för detta - hon har nu valet att med stöd av nödvärnsrätt och polis se till att GG inte avlägsnar sig, eller att ge honom möjlighet att försvinna. Hon väljer det senare och GG försvinner på sin moped. Kommentar: Varje legitimerad läkare kan begära att få undersöka en person med frågeställningen behov av psykiatrisk tvångsvård. Om personen ställer sig till förfogande frivilligt behöver inte läkaren vara i offentlig tjänst – om polishandräckning behövs är det nödvändigt. Är det gott om psykiatrer i trakten är det vanligt att psykiatrin skriver de flesta vårdintygen. Är det glesbygd blir det oftast allmänläkaren som gör det. Tvånget inleds när den personliga undersökningen börjar och avslutas när undersökningen är avslutad. Nödvärnsparagrafen kan användas för att bibehålla tvång men det krävs mycket goda skäl för en sådan bedömning. PP tar nu kontakt med den psykiatriska enhet i Staden som skall ombesörja vården under tvång. Hon får tag i framjouren Filippa Johansson (FJ) – en AT-läkare i dessa tider när vår överhet gör sitt bästa att knäcka specialiteten. Med vårdintygsblanketten framför sig redovisar hon skälen för tvångsvård av GG: Han lider av en Allvarlig Psykisk Störning (APS), vilket innebär att tillståndet är allvarligt till art och grad och att det finns något av symtomen: Förvirring Tankestörningar Hallucinationer Vanföreställningar Suicidalitet kopplad med psykisk störning Förlust av impulskontroll, eller Svår tvångsmässighet Han har ett oundgängligt behov av tvångsvård (i oundgänglighetskriterierna ingår farlighet för sig själv eller annan, fysisk såväl som psykisk). Han motsätter sig vården eller är oförmögen att bedöma saken. Under det att PP fyller i vårdintygsblankettens fyra sidor med bakgrundsdata, iakttagelser i samband med undersökningen, samt hennes konklusioner under A, B och C ovan tar FJ kontakt med sin bakjour Berthel Jellteg (BJ). Hon hade inte behövt göra det men det känns bättre eftersom hon är grön. Förnyat samråd några minuter senare per telefon resulterar i att FJ accepterar vårdintyget. Därmed återaktualiseras tvånget. Man kommer överens om att BJ begär polishandräckning för att få in GG till sjukhuset – han har goda kontakter med polisen (Lions). GG efterlyses och blåljusbilen (på pass vid busstorgets korvkiosk – en ”hot spot” för brott) susar ut med alla lampor aktiverade på jakt efter moped och GG. Kommentar: Principen för ett vårdintyg är att två läkare skall vara eniga om att vården är nödvändig. Ingen av dessa behöver vara specialist för att kunna fatta beslut i detta steg av processen – emottagande på sjukhuset och kvarhållandebeslut. Kriterierna för tvångsvård är luddigt skrivna men det finns en väletablerad praxis. Mottagande enhet måste ha tillstånd att bedriva tvångsvård. Polishandräckning behövs inte särskilt ofta – de patienter som skall ha tvångsvård är vanligtvis så sjuka och ambivalenta att de inte motsätter sig ett förslag om en biltur till Stadens sjukhus, i den mån vårdintygsundersökningen inte ägt rum där. Polispatrullen hittar GG redan innan de hunnit slicka senapen ur mustascherna – han införs utan större protester till sjukhuset där FJ fattar ett Kvarhållandebeslut. Hade det gått mer än 4 dygn från vårdintygets utfärdande tills man hittat GG hade man fått ta om processen från början. Slutsats: ett vårdintyg gäller i 4 dygn. Kvarhållandebeslutet löper under 24 timmar. Inom den tidsfristen skall ärendet bedömas av en specialist i psykiatri. Det är nu sent på kvällen och BJ har åkt till ett möte i logen (logen, inte logen). Specialistbedömningen kan vänta till påföljande dag. Med det nya regelverket kan GG tvångsmedicineras med kortverkande preparat redan innan LPT börjat gälla formellt. Pga oro får han 10 mg Stesolid och 50 mg Nozinan intramuskulärt och somnar efter att ha vägrat äta med hänvisning till att maten var positronerad av Telebröderna. Kommentar: Kvarhållandebeslut fattas av tjänsteförrättande framjour oavsett kompetens. Det är lämpligt att förankra beslutet hos bakjouren. Man får numera medicinera med tvång om medicinens verkan är kortvarig (depotneuroleptika eller långverkande akutpreparat (Cisordinol Acutard) får inte ges). Vid genomgången på morgonen informeras cheföverläkaren Carlotta Östh (CÖ) om GG och att beslut om tvångsvård skall fattas under dagen. Akutpersonalen har under morgonen fått tag i en bror och svägerska till GG som är lättade och tacksamma att någon tog tag i något som de kände var nödvändigt men inte själva kunde göra pga alltför mycket känslor i förhållande till broderns/svågerns recidiverande psykossjukdom. De kan bekräfta att han vårdats vid tre tidigare tillfällen vid ett annat sjukhus för liknande symtom. På eftermiddagen bedöms GG av CÖ som verifierar bedömningen i vårdintyget: GG hallucinerar för hörsel och hans gamla vanföreställningar om Telebrödernas telepatiska komplotter och förgiftningsförsök via positroner i maten har aktiverats. Han anser sig frisk och motsätter sig vård. CÖ antecknar i journalen att LPT börjat gälla vid angivet datum och klockslag. Samma kväll återinsätts han på det antipsykotiska läkemedel i tablettform som han haft förut med god effekt, men som han upphörde att ta för ett knappt år sedan. Han föredrar det framför alternativet att medicineras med depotpreparat. Kommentar: Beslutet om LPT skall fattas av specialist, inom 24 timmar från kvarhållandebeslutet. LPT gäller sedan tills CÖ väljer att avsluta tvångsvården (skriva ut patienten eller överföra honom till frivillig vård enligt HSL) eller 4 veckor har gått. GG blir opsykotisk efter en vecka och återfår långsamt en viss men begränsad grad av insikt. Han har fått en stödperson och ett juridiskt ombud därför att han vill bli utskriven. En behandlingsplan upprättas, i vilken ingår uttitrering av optimal neuroleptikados, försök att åstadkomma ett socialt nätverk för GG, en öppenvårdskontakt samt utslussning under kontroll via en en-månads långtidspermission. Länsrätten behandlar ärendet i veckan efter hans begäran men avslår GGs yrkande, främst med hänvisning till behandlingsplanen som är upprättad i samråd med GG:s anhöriga – de har haft nog av alltför snabba utskrivningar. En vecka före 4-veckorsgränsen begär BJ (som är avdelningsöverläkare och agerar som CÖ:s ställföreträdare) att tvångsvården förlängs med två månader, av vilka den senare månaden skall användas för Långtidspermission. GG avviker i samma vecka från sjukhuset i samband med en MR-undersökning – efterlyses av BJ och ankommer än en gång i blåljusbil. Länsrätten accepterar BJ:s ansökan om förlängning av tvångsvården med två månader, bl.a. med hänvisning till avvikningen. GG överklagar Länsrättens beslut till Kammarrätten och begär ytterligare en vecka senare hos Länsrätten att han skall bli utskriven. Också detta mål förlorar GG som nu fått så mycket insikt att han återkallar sitt överklagande till Kammarrätten av Länsrättens tidigare dom, och avstår från att överklaga Länsrättens senaste dom. Några veckor senare går han på Långtidspermission som avlöper väl – han knyter an till personal vid den öppna psykiatriska vården och är inställd på att fortsätta den kontakten. Han skrivs ut som planerat. Kommentar: Cheföverläkarens beslut om tvångsvård gäller i 4 veckor. En vårdplan skall upprättas och dokumenteras i skriftlig form, i samarbete med patient och anhöriga så långt detta är möjligt (inte är medicinsk olämpligt). Oavsett behandlingsplanen skall frågan om utskrivning från tvångsvård vara kontinuerligt aktuell. Det finns i det svenska regelverket inga spärr-regler mot ständiga överklaganden av tvångsvården – det finns naturligtvis patienter som gör en sport av detta. I den mån de gör det är de flesta av dem antagligen så friska att de kan skrivas ut. Beslut i Länsrätten kan överklagas till Kammarrätten som kan överklagas till Regeringsrätten. Prövningstillstånd i Regeringsrätten ges bara i ett mycket litet antal fall – antingen om det förekommit rättegångsfel eller ett utslag kan få prejudicerande betydelse. Länsrätten kan förlänga tvångsvården med maximalt 4 månader i anslutning till den första 4-veckorsperioden av tvångsvård. Därefter kan förlängningen uppgå till 6 månader i taget. Vården avslutas ofta med en Långtidspermission, på vilken ett utskrivningsbeslut bör följa om inget speciellt inträffat. Långtidspermissionen bör ej vara längre än 3 månader. Samtidigt som vården av GG pågick på avdelningen blev en av de inneliggande patienterna en kvinna, i 30-årsåldern som vårdades för en måttlig depression enligt HSL (alltså frivilligt) manisk, sexuellt utagerande och aggressiv (fysisk attack på en sköterska – en del hårtussar avslitna). BJ som är beslutskapabel beslöt direkt att kvinnan skulle konverteras till tvångsvård varefter hon tvångsmedicinerades och avskiljdes med två extravak från övriga på avdelningen. Konverteringen förutsätter att BJ skriver ett vårdintg, och konverteringen skall prövas med automatik av Länsrätten inom 4 dygn. Kommentar: Reglerna för konvertering har varit svåra att hantera politiskt – man vill undvika att människor avstår från att söka hjälp därför att de riskerar att konverteras till tvångsvård. Onekligen är det så att psykiatertätheten är högre inom psykiatrin och beredskapen att karakterisera avvikande uppförande som kvalificerande för tvångsvård är likaså högre. Är man inte riktigt kry psykiskt men vill undvika tvångsvård är det en bra strategi att hålla sig undan psykiatrer. Å andra sidan – om man inte kan konvertera människor som vårdas frivilligt på psykiatriska avdelningar så hamnar man i den egendomliga situationen att just där antalet personer med psykisk störning är särskilt högt och risken att några av dem skall dekompensera och bli psykotiska är särskilt stor, där fick man inte skriva vårdintyg och inleda tvångsvård. Problemet har fått en hygglig lösning – vi får konvertera om det behövs men vi måste dokumentera detta bättre än tidigare (genom att skriva ett vårdintyg) och acceptera att alla våra bedömningar blir föremål för juridisk granskning så snabbt som det är praktiskt möjligt. Lagen om Rättspsykiatrisk Vård (LRV) Sedan romersk tid har man i den västerländska rättsskipningen avstått från att straffa uppenbart psykiskt sjuka personer som begått brott under inflytande av sjukdomen – som inte visste vad de gjorde – inte visste att det var fel – eller inte kunde kontrollera sina handlingar. Sverige har som enda land i världen frångått denna tradition – vi löser problemet genom att av-moralisera vissa juridiska termer, främst ordet straff som i Sverige kallas påföljd och är kopplad med vård och behandling. På ett sätt ser vi kriminalitet som en grupp av störningar, som beroende på störningens art skall behandlas med frivård (skyddstillsyn), kriminalvård, ungdomsvård, missbrukarvård eller psykiatrisk vård. Domstolens uppgift i brottmål är alltså att bestämma vilken sorts vård som passar bäst, samt vårdtidens längd om påföljden är fängelse. Övriga vårdformer är tidsobestämda – överlämnas man t.ex. till psykiatrisk vård är det andra instanser (cheföverläkaren eller en förvaltningsdomstol) som bestämmer vårdtidens längd. Det finns dock en märkligt god överensstämmelse mellan vårdtider och brottets straffvärde som knappast är slumpmässig. I Sverige fungerar rättspsykiatrin som domstolens hjälpreda att bestämma lämplig vårdform. Utomlands skyddar rättspsykiatrin psykiskt störda lagöverträdare mot vedergällning och socialt och moraliskt klander. LRV för häktade och fängelseintagna Personer som är häktade eller avtjänar fängelsepåföljd kan bli psykiskt sjuka. De är redan föremål för tvång – alltså bör tröskeln för tvångsvård kunna sänkas för dessa eftersom ett tvång (kriminalvårdstvång) byts mot ett annat (psykiatriskt) tvång. En annan skillnad är att den psykiatriska tvångsvårdens säkerhetsnivå (mot rymning etc) skall motsvara fängelsestandarden. Annars skulle många spela sjuka och sedan passa på att rymma. Proceduren för att få till stånd psykiatrisk tvångsvård av en fängelseintagen är precis likadan som vid LPT med följande två skillnader: Behovet av tvångsvård behöver inte vara oundgängligt. Bara regeringsgodkända enheter för LRV-vård kan ta emot sådana patienter. I övrigt är det likadant. En tvåläkarbedömning med vårdintyg som bas. Ett kvarhållandebeslut och en specialistbedömning inom 24 timmar innan LRV aktiveras. Samma vårdtider gäller: 4 veckor efter läkarbeslut, 4 respektive 6 månader efter Länsrättsbeslut. När vården upphör återgår patienten till kriminalvårdstvånget. Om kriminalvårdstvånget löper ut upphör vården automatiskt. Om vården bör fortsätta skriver man ett vårdintyg enligt LPT, antingen med tvåläkarförfarande eller med konvertering under den tid som patienten vårdas enligt HSL, minuterna efter avslutningen av kriminalvårdstvånget. LRV för vårddömda Den andra delen av LRV avser överlämnande till psykiatrisk vård med tvång enligt domstolsbeslut (Brottmålsdomstol). Då krävs inte 2-läkarförfarande – domstolen ersätter de två läkarna. Men domstolen behöver råd eftersom den inte är psykiatriskt kunnig. I Sverige fungerar rättspsykiaterna som expertsakkunniga vid domstolen – inte som parts-sakkunniga (dvs hyrda av åklagarsidan eller försvaret). I linje med behandlingsfilosofin i det svenska juridiska systemet finns det tre bestämmelser som styr hanteringen: 1. Om en gärningsman begått brottet under påverkan (inte inflytande som i äldre lagtext) av en Allvarlig Psykisk Störning (APS, samma definition som ovan) får vederbörande inte dömas till fängelse (gäller det psykiska tillståndet vid brottet). 2. Om en gärningsman vid domstillfället lider av en APS får han dömas till rättspsykiatrisk vård (gäller det psykiska tillståndet vid rättegången). 3. Om det finns risk för återfall i allvarlig kriminalitet kopplas tvångsvården med tilläggsvillkoret Särskild UtskrivningsPrövning (SUP). SUP-dömda kan inte skrivas ut från tvångsvården av cheföverläkaren – det måste en förvaltningsdomstol göra (Länsrätt, Kammarrätt, Regeringsrätt). Det krävs föga begåvning för att inse att Regel 1 och 2 tillsammans utgör en fyrfältstabell där en av kombinationerna är att man var psykiskt sjuk vid gärningstillfället och har tillfrisknat till domstolsförhandlingarna. Då kan man inte dömas till varken fängelse eller psykiatrisk vård. Man slipper påföljd som motsvarar brottets straffvärde. Inte ens så mycket begåvning fanns på Justitiedepartementet. Resten av lagtexten är endast obetydligt mer genomtänkt. Ingen kommer att behöva ta ansvar för detta – i Sverige rullar aldrig maktens huvuden. En ny utredning sitter och kommer att föreslå en genomgripande förändring av hela systemet. Den är efterlängtad. Proceduren för att dömas enligt LRV är som följer. Vid brott där fängelse ingår i straffskalan görs en personbedömning i samband med förundersökningen (som leds av åklagaren). Finns misstanke om psykisk störning förordnar domstolen om en §7-undersökning (liten sinnesundersökning). Undersökningen redovisas på en 4-sidig blankett. Läkaren som genomför undersökningen skall vara specialutbildad. Om domstolen anser sig ha mycket goda skäl att utgå från att gärningsmannen är psykiskt störd kan den begära en utvidgad §7-undersökning. Den fungerar då som ett vårdintyg och domstolen kan direkt döma vederbörande till vård enligt LRV. Vården kan inte förenas med SUP. Det vanliga §7-intyget är en screening-undersökning. Domstolen använder den som underlag för att besluta om det behövs en fullständig rättspsykiatrisk undersökning (RPU). Sådana undersökningar administreras av ett centralt ämbetsverk, Rättsmedicinalverket, och utförs vid två statliga enheter (Stockholm och Göteborg) eller två landstingsentreprenörer (Umeå och Malmö). Den rättspsykiatriska undersökningen utmynnar i svar på de tre frågorna – tillståndet vid brottet, vid gärningen, och risk för återfall. De personer som döms kan vårdas var som helst i den psykiatriska organisationen (till skillnad från LRV för häktade/fängelsintagna). I praktiken vårdas de på tre olika nivåer: Region-nivå: Högspecialiserade enheter med 50-100 vårdplatser per enhet, ”maximum security”; Sundsvall, Säter, Katrineholm (Karsudden), Vadstena, Västervik, Växjö (Sigfrid). Länsenheter: Specialiserade enheter med 10-75 vårdplatser, t.ex. Helsingborg, Malmö, Lund, Kristianstad i Skånelandstinget. Vård på vanliga psykiatriska slutenvårdsenheter. Drygt 300 personer döms varje år till vård enligt LRV. Vårdtiderna har stor spridning med medianvärde 3 år. Knappt 1000 personer vårdas enligt LRV i varje givet ögonblick. Alla LRV-dömda har begått relativt grova brott, vanligtvis våldsbrott. Motsvarande klientel inom fängelsesystemet omfattar c:a 2000 personer. Psykiatrin står alltså för en tredjedel av inlåsningen av grova brottslingar i Sverige. Utomlands är den kvoten mycket lägre. De vårddömda i Sverige har vanligtvis flera diagnoser – typiskt är personlighetsstörning + missbruk + hjärnskador + psykossjukdom. I en majoritet av fallen är psykossjukdomen inte huvuddiagnos. Utomlands är det bara psykossjukdomar som kommer i fråga för vård-dom. Många med psykossjukdom hamnar i fängelse – dvs inom fängelserna behövs mycket psykiatri. Därför finns det i många länder särskilda psykiatriska enheter inom fängelsesystemet. Kort kriminologikurs Kriminologi är det vetenskapliga studiet av brott, brottslingar och brottsoffer. Utomlands är det i enlighet med denna definition en tvärvetenskaplig verksamhet. I Norden har termen usurperats av en i detta sammanhang liten grupp av politiskt radikala akademiker, och fått stöd för detta av det politiska etablissemanget. Denna del av kriminologin har sin huvudvikt lagd vid kritiska och teoretiska reflektioner över kriminalpolitikens inriktning på makronivå. Man är mindre intresserad av empiri än teori (man beskriver ibland sin verksamhet som teoretisk kriminologi), mindre intresserad av individer än av samhället i stort, och närmast fientligt inställd mot andra perspektiv än det egna kritiskt/teoretiska sociologiska perspektivet, t.ex. empiriskt sociologiska perspektiv med rötter i Chicagoskolan, utvecklingsbiologiska, medicinska och individual-psykologiska perspektiv. Nedanstående redovisning speglar en internationell syn på kriminologi som vetenskap – låt oss kalla det ett integrerat perspektiv. I Sverige befinner sig c:a 6 millioner personer i brottsaktiv ålder. Antalet brott som begås är okänt. Antalet anmälda brott är däremot väl känt – under de senaste tio åren lite drygt en million per år, därav närmare 60 000 våldsbrott, av vilka en klar majoritet drabbar män. De flesta av dessa brott, våldsbrott såväl som andra brott, klaras inte upp – vi vet inte vilka som begick brotten. Ungefär 100 000 gärningsmän kan kopplas till de anmälda brotten – och därmed klaras ungefär 200 000 brott upp. En liten andel av dessa gärningsmän (c:a 16 000 per år) döms till frihetsberövande påföljd (i flertalet fall fängelse) – de övriga döms till påföljder som skyddstillsyn, villkorlig dom, böter, samhällstjänst eller får åtalseftergift eller konsumtionsdom (nya brott inkluderas i redan löpande påföljd). En mycket liten andel döms till rättspsykiatrisk tvångsvård (drygt 300 per år) eller vård vid de institutioner som drivs av Statens Institutionsstyrelse (SIS) enligt Lagen om Vård av Ungdom (LVU) eller Lagen om Vård av Missbrukare (LVM). Ett femtiotal döms till den nya påföljden Sluten ungdomsvård. Enligt självdeklarationsundersökningar har ungefär 2% av medborgarna i Sverige utsatts för ett relativt allvarligt våldsbrott under det senaste året. Detta är en mer än dubbelt så hög siffra som antalet anmälda våldsbrott – för varje anmält brott begås det sannolikt två till fem gånger så många faktiska brott. Dessa siffror gäller de flesta stora kategorier av brott. Om alla relativt allvarliga brott skulle anmälas rör det sig sannolikt om minst 4 millioner brott per år i Sverige. Vilka personer begår brott? Det bästa svaret på denna fråga får man i longitudinella populationsstudier. Metropolit- och IDA-projekten är svenska studier, Pittsburgprojektet nordamerikanskt. Dessa studier är samstämmiga och överensstämmer väl med resultat som erhålls med mindre sofistikerade forskningsmetoder. Mindre än 2% av befolkningen (eller noga räknat 3.6% av männen och 0.4% av kvinnorna) står för drygt hälften av den samlade kriminaliteten. Kunde vi åstadkomma att dessa personers brottsbenägenhet reducerades till “normal” nivå skulle kriminaliteten halveras. Det säger sig självt att ett viktigt tema i kriminologisk forskning är att identifiera och karakterisera dessa individer och deras brottslighet. Vi vet att dessa individer har en tidig problemdebut, omfattande psykiatriska problem och en lång kriminell karriär som kostar samhället mycket stora belopp – de blir persistenta, vane-kriminella. Vi börjar också förstå hur vi ska kunna förebygga att sårbara personer styrs in i den kriminella karriären, och hur vi ska kunna avbryta en redan inledd karriär (det är aldrig för tidigt att förebygga och aldrig för sent att behandla). De ”tillfälleskriminella” utgör 96% av befolkningen står för ungefär 40% av samhällets totala brottslighet. De är framför allt brottsaktiva under tonårstiden. Till skillnad från de vanekriminella (som begår många olika typer av brott) brukar de tillfälleskriminella specialisera sig på en eller ett fåtal brottstyper. Efter tonårstiden slutar de att begå brott – i den mån de haft missbruksproblem brukar också detta problem minska eller upphöra. Om c:a 5 millioner tillfällighetsbrottslingar står för 40% av den anmälda kriminaliteten (480 000 brott) betyder det att basfrekvensen för sådana brott är 1 brott per tio år och person. Denna siffra är utgångspunkten för följande odds-beräkningar (odds = hur många gånger större är brottsrisken för en viss grupp av personer). Vi har då klarat av 55% och 40% av brottsligheten (begås av vanekriminella och tillfälleskriminella). Resterande c:a 5% av den samlade kriminaliteten (men 10% av våldsbrotten) begås av personer (2% av befolkningen) som av psykiatriska eller hjärnskadeskäl inte utvecklat eller förlorat viktiga delar av sin sociala kompetens, främst personer med schizofreni. Om 100 000 sådana personer begår 60 000 brott per år är riskökningen (odds) 6 gånger. För denna grupp är andelen våldsbrott relativt övriga brott större, och könskvoten är mindre sned (riskökningen beräknat som odds för schizofrena män att begå våldsbrott är c:a 12 jämfört med tillfällesbrottslingarna – motsvarande riskökning är 36 för kvinnor). Riskökningen i odds för de vanekriminella (100 000 personer som begår 660 000 brott per år) är 66 gånger. Den statistiskt sett starkaste faktorn som skiljer kriminella från resten av befolkningen är kön. Män står för 90% av den totala kriminaliteten och för 95% av våldsbrotten. Bakom detta sakförhållande finns, som alltid, många olika faktorer: biologiska, psykologiska, sociala och kulturella. Den näst starkaste faktorn är ålder. Brottsmaximum för icke-våldsbrott ligger för män/pojkar omkring 16 års ålder; klart senare för flickor. Våldsbrotten är däremot vanligast mellan 20 och 30. Den viktigaste faktorn som skiljer vanekriminella från andra kriminella (och från totalbefolkningen) är tidig debut av problem som karakteriseras som betingade av “svag självkontroll”. Detta begrepp lanserades av kriminologerna Gottfredsson och Hirschi (1990) som en del i en integrerad teori för brottslighet. Det sociologiska begreppet Svag självkontroll omfattar bl.a. samma karakteristika som beskrivs i de tre barnpsykiatriska diagnoserna Trots-syndrom (ODD*), Uppmärksamhetsstörning med Hyperaktivitet/ Impulsivitet (AD/HD*) och Uppförandestörning (CD*). Också för dessa diagnoser finns det en avsevärd könsövervikt för pojkar (1:3 till 1:10). Det aktuella kunskapsläget talar för att AD/HD-problem har en relativt stark biologisk determinering (genetisk såväl som hjärnskadebetingad), åtminstone om de sociala villkoren inte är massivt olika. Vidare tror vi oss veta att personlighetsdrag som ökar risken att utveckla ODD/CD till en del är genetiskt bestämda (impulsivitet, nyhetssökande, låg ångestnivå, hög aggressivitet) men störningen som sådan är relativt starkt kopplad med negativa psykosociala faktorer. Det finns en avsevärd samsjuklighet mellan dessa tre störningar, och med andra störningar som karakteriseras av t.ex. problem med inlärning (främst dyslexi), språkutveckling, perceptions- och motorikproblem (DCD*). En mer detaljerad framställning finns i det allmänpsykiatriska avsnittet av detta kompendium. * ODD = Oppositional / Defiant Disorder; AD/HD = Attention Deficit / Hyperactivity Disorder; CD = Conduct disorder; DCD = Developmental Coordination Disorder. Enligt Pittsburgprojektet (Wickström & Loeber, 2000) finns det inget samband mellan kriminalitet och sociala bakgrundsförhållanden för de individer som har tidig problemdebut och utvecklar persistent kriminalitet – för dessa är individfaktorer överlägset viktigast. För individer som är tillfälleskriminella är de sociala faktorerna överlägset viktigast. En slutsats av detta är att samhällets brottsförebyggande insatser bör vara av tre slag – generella insatser för att förebygga tillfällighetsbrott (som utgör 40% av den samlade kriminaliteten), riktade individbaserade insatser för de barn som riskerar att bli vane-kriminella (förhindra nyrekrytering) samt behandling/riskhantering av vuxna vane-kriminella (55% av kriminaliteten), och slutligen riktade individbaserade insatser för de mer allvarligt psykiskt störda lagöverträdarna (5% av den samlade kriminaliteten, men upp mot 10% för mer allvarliga våldsbrott). Var och en kan räkna ut att det av detta framgår att Hälso- och sjukvården, och särskilt barnpsykiatrin och psykiatrin/rättspsykiatrin/missbruksvården, borde vara en av de viktigaste aktörerna och samarbetsparterna i det brottspreventiva arbetet om vi ska kunna reducera kriminaliteten och öka medborgarnas trygghet. I Sverige nämns inte Hälso- och sjukvården i de program som politikerna formulerat. Här finns det en kulturskillnad. Politik är en moraliskt-retoriskt definierad verksamhet. Hälso- och sjukvårdens perspektiv är opolitiskt, målrationellt och kunskapsstyrt. Medicinsk verksamhet är numera, och det gäller även det psykiatriska kunskapsområdet, evidensbaserad (vad som faktiskt fungerar behandlingsmässigt enligt vetenskapliga undersökningar). Tyckiatri har blivit psykiatri. Men politikerna litar inte på psykiatrins kunskaper. De vill inte ha några inskränkningar när de utformar politiken inom centrala samhällsområden. Dit hör politiken inom rättsområdet. Därför låtsas de inte om att Hälso- och sjukvården finns. Därför nämns den inte i de brottsförebyggande programmen. Kriminalitet, liksom psykisk störning, är multifaktoriellt determinerad – många olika en-i-taget orsaksfaktorer kan identifieras. Dessa samspelar i komplexa mönster som kan förstärka de enskilda faktorernas kausala kraft. I det enskilda fallet är det oftast omöjligt att identifiera vad som är den egentliga orsaken, vad man nu kan tänkas mena med det. Lika ofruktbart är det att dividera om vilka faktorer som är viktigast. I psykiatrin är behandling pragmatisk – behandlingsvalet styrs inte av orsaksanalysen utan av diagnoser, individbeskrivning (inklusive individens psykosociala kontext) och kunskaper om behandlingseffekter. Inom ett fängelseklientel av vanekriminella har 85% en eller flera personlighetsstörningsdiagnoser, 70% har missbruk (vanligast är blandmissbruk), 50% har haft en eller flera neuropsykiatriska störningar som barn – hälften har kvar sina symtom i vuxen ålder, hos 40% kan man misstänka att de har förvärvade hjärnskador, 33% har antingen en pågående ångest eller depressionssjukdom, och ett par procent är utvecklingsstörda eller har psykossjukdomar (missade av rättssystemet – sådana personer ska inte dömas till fängelse i Sverige). Personlighetsstörningar är alltså den vanligaste psykiska störningen inom fängelseklientelet. Det finns en störning som är speciell genom att vara så starkt kopplad med risk för återfall i allvarlig kriminalitet nämligen psykopati. Tillståndet är så viktigt i detta sammanhang att det förtjänar ett eget avsnitt. Psykopati Psykopati är den mest allvarliga personlighetsstörning som vi känner till. Termen psykopati har en mer än 200-årig historia men fenomenet är belagt i skriftliga källor sedan flera tusen år. I berättelsen om Aladdin (med lampan) i sagosamlingen ”Tusen och en natt” från 900-talet skildras hans barna- och ungdomstid på ett sådant sätt att det är svårt att underlåta att ställa diagnosen ”Uppförandestörning/ Uppmärksamhetsstörning” med klara psykopatiska drag. Psykopati har tolkats som en individavvikelse med delvis medfödda drag inom en kontinental psykiatrisk tradition, och har givits en social tolkning i en anglosaxisk tradition (därav omdöpningen till ”sociopat”, och därefter till ”antisocial personlighetsstörning”). Psykopati är en syndromdiagnos som liknar en klassisk medicinsk sjukdomsdiagnos, dvs syndromet är ganska skarpt avgränsat. I detta ingår personlighetsdrag såväl som social dysfunktion/regelbrott. Hög begåvning, och god social bakgrund skyddar mot uttalad social dysfunktion/ kriminalitet. Välbegåvade psykopater kan bli relativt framgångsrika socialt, svagbegåvade psykopater är särskilt våldsbenägna. Etiologiskt uppfattas psykopati som ett tillstånd med blandad etiologi (konstitution plus miljö), som karakteriseras av specifika personlighetsdrag såväl som en specifik typ av social dysfunktion. Psykopati finns i skärningspunkten mellan narcissistisk, border-line och antisocial personlighetsstörning bland utagerandestörningarna. Bakgrunden till detta påstående är att psykopatikarakteristika bildar tre distinkta facetter. Facett 1 (Interpersonell – motsvarar kriterierna för Narcissistisk personlighetsstörning). Marknadsför sig själv på ett avvikande sätt, upplevs som självklart jämlik/överlägsen i kontakten, gör detta både för att få fördelar (instrumentellt) men även när det inte är någon poäng med det. Personen är ytligt charmig och pratig, har en grandios självbild, ljuger, även om det inte behövs, samt manipulerar och bedrar (därav den engelska termen con man där con är en förkortning av confidence). Facett 2 (Affektiv – motsvarar kriterierna för Borderline personlighetsstörning). Affekterna är lättrörliga genom att växla snabbt – intensiteten kan kortvarigt vara hög (vrede, sorg, sexualitet etc) men de bleknar snabbt. Det finns ett instrumentellt inslag i användningen av affekter – man ”spelar” en affekt för att uppnå något. Man reagerar inte emotionellt i många situationer som andra reagerar på. Man saknar skam- och skuldkänslor och har diffusa uppfattningar om vad som är rätt och fel (”Det som är bra för mig är rätt”). Den grandiosa självbilden gör en felfri – blir det fel är det ”andras fel” eller ”otur”. I facetten ingår ytliga (lättrörliga) affekter, eller avsaknad av affekter, kyla i mellanmänskliga relationer, saknar medkänsla (compassion) och har dålig empatisk förmåga, saknar ånger, har inga skuldkänslor och tar inte ansvar för egna handlingar (bortförklarar). Facett 3a (Personlighetsdrag - Impulsivitet/Monotoniundvikande). Personen har behov av starka stimuli och omväxling för att inte bli olustig. Tål inte enformighet och tråkighet – blir då rastlös. Handlar först och tänker sedan och upplever därför begränsat ansvar för vad han gjort. I facetten ingår stimulushunger, personen blir snabbt och lätt uttråkad, är impulsiv, har inga realistiska framtidsplaner (här och nu gäller, allt genast) Facett 3b (Livsstil – normbrott/parasitisk livsstil, motsvarar kriterier för Antisocial personlighetsstörning). Normbrytande beteende är vanligt (vet ej vad som är rätt), utnyttjar andra för egna syften (föraktar andra; ser dem som nyttiga idioter). Oförmögen att föreställa sig framtiden realistiskt: avsaknaden av realistisk självbild gör det omöjligt att sträva långsiktigt mot önskade mål, särskilt om det skulle innebära ansträngning och belöningen ligger en bra bit in i framtiden. Det finns snabbare sätt att med mindre ansträngning få sina behov tillfredsställda. Det finns många personer som uppfyller kriterier för en eller två av de tre facetter som ingår i psykopatisyndromet. Diagnosen psykopati skall reserveras för personer som når kriterienivå i alla tre facetterna – det är först då man har den massiva riskökningen för framtida allvarlig kriminalitet som följer med syndromet. Psykopati finns ännu inte definierad som ett separat tillstånd inom DSMIV-diagnostiken, men detta torde bli nödvändigt i nästa revision eftersom en överväldigande mängd data inom farlighetsforskningen talar för att diagnosen psykopati mätt med Robert Hare's Psychopathy Checklist Revised (PCL-R) från 1992 är den faktor som överlägset bäst predicerar återfall i kriminalitet och särskilt i våldsbrott. Diagnosen psykopati ställs med hjälp av ett expertskattningsinstrument, Psychopathy Checklist Revised (PCL-R). Denna checklista innehåller 20 rubriker (Tabell 1). Bedömningen baseras på en utförlig relativt hårt strukturerad intervju av den som skall undersökas, samt komparentuppgifter från handlingar (sjukvårdsjournaler, akter från kriminal- och socialtjänst), och från andra personer som känner vederbörande. Bedömarna måste vara väl teoretiskt orienterade i teorin bakom psykopatidiagnosen, och tränas i att göra bedömningarna. Varje variabel bedöms enligt skalan Stämmer ej (0), Stämmer i viss grad (1), Stämmer helt (2), samt ”Information otillräcklig för skattning”. Med 20 items och maxvärdet 2 för varje item kan man maximalt få 40 poäng. Gränsen för psykopatidiagnos ligger vid 30, men det finns en klar riskökning för framtida våld fr.o.m. 26 poäng. För kliniskt bruk finns en avkortad version med 13 variabler (se nedan). Det finns också en ännu ej helt färdig ungdomsversion av skalan, och ett självskattningsinstrument för screening av psykopati inom normala ungdomsgrupper upp till 16 års ålder (Youth Psychopathy Inventory, YPI). PCL-SV (Screening Version) omfattar 13 i stället för 20 skalor. Instrumentet har rensats från de sexuella variablerna, och allmänt stramats upp. Reliabiliteten ligger högre än för PCL/R, validiteten förefaller inte att vara lägre. Instrumentet finns i en svensk översättning (Henrik Belfrage). Tabell 1. De 20 variablerna som ingår i Psychopathy Checklist Revised. Ytligt charmig, snabb i truten. Överdrivna föreställningar om egen betydelse och förmåga. Lätt för att bli uttråkad. Behov av ständig omväxling och stimulering. Kronisk bluffmakare. Patologisk lögnare. Manipulerar, trixar och bedrar. Brister i skuldkänslor, ingen ånger, kan inte förutse konsekvenserna av sina handlingar. Flacka emotionella reaktioner. Hård och okänslig, saknar empati. Utnyttjar andra för egen vinning. Dålig självkontroll  snarsint, aggressiv. Promiskuös sexuellt, många tillfälliga förbindelser. Tidiga (före 12) beteendeproblem. Inga realistiska långsiktiga planer för sitt liv. Impulsstyrd, ögonblickets ingivelse. Oansvarig, Bryter överenskommelser, ingen pliktkänsla, inga lojaliteter. Tar inte ansvar för egna handlingar (bortförklarar). Många kortvariga äktenskaps eller samboförhållanden. Allvarlig ungdomskriminalitet före 18 års ålder. Nya brott under pågående påföljd. Multiform kriminalitet med flera olika typer av lagöverträdelser. Frekvensen av psykopati i populationen i västländer ligger klart under en procent. I fängelserna utgör de mellan 20 och 30%, strikt definierade. Begränsar man sig till gruppen som begått upprepade grova våldsbrott ligger frekvensen av psykopati klart över 50%. Psykopater står alltså för en helt oproportionerligt stor andel av de grova våldsbrotten, främst de som är oprovocerade och riktar sig mot främlingar (den andra stora gruppen är våld inom familjen; där dominerar andra psykiska störningar). Psykopater i huvudsak män. Få kvinnor fyller diagnoskriterier för psykopati. Dessa män kommer från lägre socialgrupper (men inte bara). De har visat sig ha en rad avvikelser intellektuellt, känslomässigt och fysiologiskt. De är kortare och mera muskulösa. De har inte lägre allmänbegåvning men har oftast presterat dåligt i skolan. En majoritet har specifika läs och skrivsvårigheter (dyslexi) och en högre ickeverbal än verbal begåvning (till skillnad från kvinnor som har det omvända mönstret). Psykopater är på så sätt ”supermän” kognitivt och faktiskt också endokrinologiskt: de ligger något högre i nivå av manligt könshormon än vanliga män (de tydligaste skillnaderna får man om man mäter fritt testosteron i vätskan runt hjärnan - man får då också inom gruppen av lagöverträdare rejält signifikanta korrelationer mellan hormonhalter och aggression). De verbala svårigheterna är inte minst av semantiskt slag - de tycks inte förstå innebörden av ord som beskriver känslor eller moraliska kvaliteter. De allra flesta psykopater har från tidiga år uppfattats som svårfostrade. Några blir negativa ledartyper, andra är ensamvargar under barndom och uppväxt. Uppväxtmiljön är ofta turbulent. Hyperaktivitet under barndomen kvarstår ofta in i vuxen ålder, men uttrycken för detta kan växla. De blivande psykopaterna visar tidigt svårigheter att anpassa sig till sociala stereotyper och uppfattas som non-konforma, och med tidiga vuxenbeteenden (sexualdebuten sker ofta mellan 12 och 13). Non-konformiteten uttrycks inom individen på en lång rad olika sätt snarare än på ett visst individspecifikt sätt: det tycks finnas ett allmänt non-konformitetssyndrom som innehåller disciplinproblem, tidig missbruksdebut, tidig kriminalitetsdebut, tidig sexualdebut, och omfattande experimenterande i sexualitetens, missbrukets och de starka upplevelsernas utmarker. Detta motsvaras i vuxen ålder bl.a. av att kriminaliteten är multiform. Psykopater är olycksbenägna genom sin oräddhet och smak för nya och starka upplevelser kopplat till rusbenägenhet. Avvikande alkoholreaktioner är vanliga. Många ådrar sig tidigt hjärnskador genom missbruk och traumatiska skallskador. Empatistörningen är ofta tidigt framträdande. Det är dock inte samma typ av empatistörning som man ser vid infantil autism och Aspergersyndrom. Dessa är oförmögna att föreställa sig att levande varelser är aktivt handlande subjekt. Psykopater har till skillnad från dessa mera schizoida störningar en icke föraktlig förmåga att manipulera andra psykologiskt för egen vinning. Empatistörningen innebär hos dem snarare en oförmåga att beröras emotionellt av andra, och att leva sig in i andra människors känslor och behov. De saknar medkänsla (compassion). Som barn uppfattas de därför som hänsynslösa, de tar stor plats i barngrupperna och är oresonligt svartsjuka om andra får uppmärksamhet. Okänsligheten för andras smärta gör att de kan plåga både djur och kamrater utan att beröras. De knyter an snabbt och icke-selektivt till främlingar så länge nyhetens behag finns där, men är oförmögna till en stark bindning till vårdnadshavaren (varm anknytning, attachment). De bedömer människor och situationer schablonmässigt och i grova kategorier. Många av de människor som de möter karakteriserar de som nyttiga idioter som kan bli charmade och manipulerade till att göra saker. Några karakteriserar de som fiender som kan styras i rätt riktning genom hot eller fysisk misshandel. De fundamentala belönings och bestraffningsmekanismerna är annorlunda hos psykopater. Vi utgår idag från att det finns två system i hjärnan som påverkar inlärning: ett förstärkningssystem och ett undvikandesystem. Psykopaternas belöningstermostat är för högt ställd, medan strafftermostaten är nedvriden. Detta är sannolikt en sorts kompensation för en låg centralnervös aktiveringsnivå. De tycks dessutom vara i stånd att selektivt ”filtrera bort” signaler för fara, och ter sig därför ibland ”modiga” sett utifrån när de egentligen bara är blinda och fantasilösa. De ”lär sig” alltid dåligt av straff. För att de ska lära av belöning måste man se till att den centralnervösa aktiveringsnivån är tillräckligt hög. Om psykopater och kontroller har samma aktiveringsnivå är inlärningen t.o.m. bättre hos psykopater än kontroller givet att man ligger på ”morots-sidan” (förstärker önskat beteende). Många psykopater har en låg ångestnivå, medan andra har en förhöjd ångestnivå. Ångesten är då inte av den kognitiva-sociala formen (worry på engelska) utan har en diffus karaktär med framträdande kroppsliga/autonoma komponenter. Frustrationstoleransen är låg, och olust ageras ut snarare än den tolereras intrapsykiskt eller binds via neurotiska mekanismer. Behandling saknas ännu. Problemen mildras med ökande ålder i den mån de inte ersätts av andra problem relaterade till psykopatens livsstil: hjärnskador via olyckor och rusmedel, total avsaknad av fungerande socialt nätverk. Sexualbrott Heterogenitet inom sexualbrottsklientelet Det finns olika former av sexualbrott och olika typer av förövare av sexualbrott. En redovisning av behandlingsmöjligheter och behandlingsresultat måste utgå från dessa sakförhållanden. Den stora volymen av sexualbrott avser övergrepp där förövare och offer känner varandra (bekanstskapsvåldtäkter). Dessa övergrepp anmäls sällan. Gränsen mot sexuella handlingar som sker frivilligt är flytande. Den allvarligaste formen av övergrepp utgörs av överfallsvåldtäkter, där en för kvinnan okänd gärningsman tilltvingar sig samlag med henne med våld eller hot. Dessa övergrepp anmäls betydligt oftare men långt ifrån alltid, och uppklarningsprocenten är klart under 50% för de anmälda brotten. Sexuella övergrepp mot barn är en annan allvarlig form av sexualkriminalitet, främst genom att brotten drabbar värnlösa individer men också genom de allvarliga konsekvenser för den framtida psykiska hälsan som övergrepp kan medför för offret, inte minst därför att förövaren ofta är en känslomässigt viktig man i barnets närhet. Sexualbrotten kan betingas av kommunikationsproblem, brist på respekt för offret, alltför starka men normalt riktade sexuella behov i förhållande till den tillgängliga kontrollen över beteendet, men också av felriktade sexuella behov, t.ex. mot offer som genom sin omognad, sitt tillstånd eller sin ställning i förhållande till förövaren principiellt inte kan ge sitt medgivande till den sexuella handlingen. De sexuella motiven hos förövaren är ibland sammanvävda med andra motiv, ofta starkt aggressivt laddade och inte sällan kopplade till behov av att utöva oinskränkt makt över ett offer och kränka och förnedra henne. Sexualbrotten utspelar sig i en social kontext där kulturfaktorer i vid mening, men också utformningen av det juridiska regelverket, polisverksamheten och det straffrättsliga reaktionssystemet spelar viktiga roller. Det finns därför stora olikheter i frekvens och mönster av sexualbrottslighet mellan olika länder/kulturer. Man kan inte okritiskt överföra kunskaper och erfarenheter beträffande sexualbrott och sexualbrottslingar från ett land till ett annat. I en tid med omfattande migration av människor från andra kulturer till Sverige ökar av samma skäl risken för missförstånd i samspelet mellan individer och grupper med avseende på sexuella handlingar och attityder. Psykiska störningar hos sexualbrottslingar Sexuella avvikelser kan avse intensitet (hyper, hypo) eller inriktning (parafilier: sexuell upphetsning av icke-sexuella objekt, av dominans eller förnedring, eller av barn; samt vara på distans (t.ex. blottning och peeping) eller ”hands-on”). Sexuella avvikelser karakteriseras ofta av fantasier som tränger sig på, på samma sätt som tvångstankar. Det finns mycket av ritualstyrning och övertydlig symbolik i handlingarna vid vissa sexualbrott, liksom vid tvångshandlingar. De som har samvete plågas av sin avvikelse, och söker hjälp om de inte uppfattar skammen som alltför stor och möjligheterna till hjälp som alltför små. De som inte har samvete bryr sig inte – de bejakar sin störning utan hänsyn till andra. De välbegåvade, narcissistiska vänder upp och ner på moralen, ofta inom ramen för slutna sällskap (pedofilnätverken hävdar att barn vill ha sex och mår bra av sex med vuxna). En grupp sexualbrottslingar är engångsbrottslingar, där situationsfaktorer har varit viktigast för att brottet kom till stånd. Gärningsmännen har ofta varit berusade vid brottstillfället, och det kan ha förelegat kulturbetingade missuppfattningar mellan kontrahenterna. Det går inte att påvisa någon psykisk störning hos gärningsmannen som i någon rimlig mening förklarar brottet. Utlandsfödda är betydligt överrepresenterade bland sexualbrottslingar, men har en betydligt lägre återfallsfrekvens än svenskfödda, dvs engångsbrott är mycket vanligare i den gruppen. Detta stämmer väl med förklaringar i termer av kulturkollisioner. En huvudgrupp av sexualbrottslingar utgörs av personer där sexualkriminaliteten är en del av en antisocial livsstil. Dessa personer har uppvisat tidiga beteendeproblem (uppförandestörning oftast med uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet), och de har sedan tidiga tonår begått många olika typer av brott och utvecklat missbruk av alkohol och narkotika. Psykiatriskt sett är de personlighetsstörda missbrukare och de har omfattande sociala problem. De sexuella behoven är starka men inte avvikande, beteendekontrollen är svag i sig och ytterligare försvagad vid ruspåverkan. Återfallsrisken i brott är mycket stor medan återfallsrisken för sexualbrott är lägre. Vid personlighetsstörningar har individen inte lyckats att utvecklat en god social funktionsnivå under barna- och ungdomsår. En motsvarande störning i utveckling av social kompetens inom den sexuella sfären kan föreligga vid intelligenshandikapp. Utvecklingsstörda har en förhöjd frekvens av sexualbrottslighet som inte sällan riktar sig mot offer som av gärningsmannen uppfattas befinna sig på samma utvecklingsnivå som han själv, dvs barn. Personer som under sin utveckling har uppnått en god social kompetens kan förlora denna av olika skäl. Två viktiga typer av orsaksfaktorer till en sådan förlust är hjärnskador orsakade av t.ex. demenssjukdomar, traumatiska skador eller missbruk, och psykossjukdomar. I bägge fallen kan det förekomma förändringar i de sexuella behovens intensitet eller inriktning, förmågan att utöva beteendekontroll, och en avsevärt reducerad förmåga till socialt samspel och hänsynstagande till andra. Det finns slutligen en heterogen grupp sexualbrottslingar där sexualiteten är påtagligt avvikande vad beträffar driftens inriktning, eller dess uttrycksformer, och där risken för återfall kan vara mycket stor. Sådana störningar kan förekomma hos personer som inte har någon annan påtaglig psykisk störning eller social dysfunktion. Det finns ofta ett starkt tvångsmässigt inslag i denna avvikande sexualitet som yttrar sig både som tvångstankar och ritualiserade handlingssekvenser med sexuellt innehåll. Vissa individer med goda sociala och intellektuella resurser kapitulerar inför sin avvikelse och rationaliserar och idealiserar sina avvikande sexuella behov, t.ex. de individer som ingår i det internationella nätverket av resursstarka pedofiler. De hävdar att barn behöver sexuella upplevelser och mår bra av detta. Andra för en ojämn kamp mot ständiga upphetsande fantasier som tränger sig in i medvetandet. De är väl medvetna om att fantasierna är socialt tabuerade samtidigt som de gång på gång trots motstånd återfaller i sexualbrott. Några bryr sig inte om att de sexuella aktiviteterna de fantiserar om och ibland utför är förbjudna och innebär skada för offren. De tar för sig när tillfälle bjuds och tycks inte känna vare sig skam, skuld eller medlidande med offren. Det finns ofta starka inslag av dissociation hos dessa personer, som ibland närmar sig tillstånd av multipel personlighet. Man är dels en vanlig person som tar avstånd från t.ex. sexuella övergrepp mot barn, dels en annan person som begår sådana övergrepp. Den vanliga personen upplever inget ansvar för övergreppen; det är som om någon annan har begått dem. Behandling av sexualbrottslingar Det råder stor oenighet om det över huvud taget går att behandla sexualbrottslingar, och i så fall vilka metoder som fungerar, och hur stor reduktion i återfallen som man får. Den mest pessimistiske forskaren inom området, kanadensaren Grant Harris, menar att det inte finns data som tyder på att det finns behandlingseffekter över huvud taget. Tidiga data från Skandinavien rörande kirurgisk kastration är så övertygande att man måste dra slutsatsen att också kemisk kastration (farmakologisk antiandrogen behandling) fungerar. Mot detta kan man invända att vi numera har en svart marknad för anabola steroider som upphäver effekten av kirurgisk såväl som kemisk kastration. En mindre pesimistisk kanadensisk sexualbrottsforskare, Howard Barbaree, hävdar att man med psykoterapi sannolikt kan få en reduktion av återfallen med 20%, dvs en mycket beskedlig effekt, men endast om behandlingen är kognitivt-beteendeterapeutiskt orienterad och man vid behandlingen använder penispletysmografi för att forcera sig igenom förnekande och verifiera behandlingseffekter. Detta har man nämligen genomgående gjort i de studier där man haft positiva behandlingseffekter. Vad är penispletysmografi? Man mäter storleken av penis med en sorts plastburk som sätts på lufttätt , och som via ett plaströr är ansluten till en tryckgivare. Så visar man videobilder: neutrala bilder, bilder som män kan bli upphetsade av utan att det är ”fult”, och bilder som bara personer som har avvikande sexualitet reagerar på med erektion, t.ex. barnpornografi eller bilder av sadistisk sexualitet. Metoden är mycket känslig och i stort sett omöjlig att lura, eftersom man bl.a. har kontroll över ögonrörelser. Tittar man bort när det är en känslig bild avslöjas detta. Många sexualbrottslingar, framför allt pedofiler, förnekar att de har avvikande sexuella behov. Efter en seans i penispletysmografen kan patienten inte längre bestrida sina sjuka behov. Man kan sedan använda metoden för att kontrollera att man fått effekt av behandlingen. Pedofilen släpps inte ut förrän han klarar av att inte få stånd till fel sorts bilder. Penispletysmografi är i dag en politisk omöjlighet i Sverige (men inte i t.ex. England eller en rad andra ”civiliserade” stater). Detta illustrerar nödvändigheten av ett nationellt perspektiv när vi diskuterar val av behandlingsmetoder och möjligheterna att få positiva behandlingseffekter. Med den stora heterogenitet som föreligger i orsaksfaktorerna bakom sexualbrott är det inte meningsfullt att tala om behandlingseffekter utan att specificera vilka brott, vilka personer och vilka psykiatriska tillstånd det gäller. I olika sexualbrottsmaterial är följdriktigt variabiliteten i återfall mycket stor, från 0 till 70%. Detta speglar inte i någon väsentlig grad olikheter i hanteringen av sexualbrottslingen (i fängelse eller på psykiatrisk institution, med eller utan behandling, eller skillnader mellan olika typer av behandling: biologisk, kognitivt-beteendeterapeutisk eller psykodynamisk) utan olikheter i materialens sammansättning. I de flesta rättsstater ser man inte sexualbrott som ett uttryck för en psykisk störning som bör medföra straffrättslig särställning. Flertalet döms till fängelse, och straffsatserna är ofta höga för att motsvara allmänhetens uppfattning om straffvärdet för dessa brott, och den betydligt förlängda tid under vilken återfallsrisken är hög för sexualbrott jämfört med andra brott. Behandlingsarbete med sexualbrottslingar i fängelse bedrivs nästan alltid under suboptimala förhållanden, även de program som kan karakteriseras som ambitiösa och grundade på vetenskap. Behandlingsmotivationen hos sexualbrottslingarna förstärks i många länder av att ett framgångsrikt genomfört behandlingsprogram kan ge en betydligt tidigarelagd villkorlig frigivning. Detta gäller inte i Sverige av två skäl: strafftiderna är mycket kortare, och villkorlig frigivning i förtid ges bara enligt schablonbeslut (2/3 av strafftiden) i stort sett utan hänsynstagande till den intagnes uppträdande under verkställigheten. Biologiska behandlingsmetoder Behandlingen går ut på att minska den sexuella driften – och detta kan göras med flera olika metoder. Den minst ingripande metoden är att behandla med läkemedel som ökar aktiviteten i serotoninsystemet – sådana läkemedel, t.ex. SSRI-preparat av typ Cipramil, Zoloft och “Prozac”, används i mycket stor omfattning vid behandling av depressioner, panikångest och social fobi. Biverkningarna är mycket beskedliga. Det är förvånande att sådan behandling inte erbjuds som ett basalternativ till sexualbrottslingar i Sverige. Mer ingripande metoder går ut på att reducera produktionen av manligt könshormon (testosteron) eller med bibehållen nivå av hormonet reducera dess effekter i kroppen. Kontrollen över testosteronproduktionen sker i ett komplicerat men hyggligt väl kartlagt samspel mellan olika centra i hjärnan och de endokrina organ som producerar steroidhormoner, t.ex. testiklar och binjurar. Det mest kända preparatet är Androcur som är ett antitestosteron-preparat. En annan behandlingsmetod är att ge kvinnligt könshormon (östrogen). Under senare år har en ny metod, med injektion av en polypeptid (ett litet äggviteämne med handelsnamnet Dekapeptyl) var 4rde vecka, visat sig fungera bättre än hittillsvarande metoder. Avsikten är att uppnå TAB (Total Androgen Blockad) också i hjärnan, en behandlingsmetod som är väl utprövad vid behandling av prostatacancer. Med denna metod får man efter några månaders behandling en nedreglering av steroidreceptorerna i hjärnan, och därmed en mer specifik och ”naturlig” verkningsmekanism än behandling med östrogen och i någon mån Androcur. Man måste etablera ett gott samarbete med en välmotiverad patient för att en biologisk ansats skall kunna fungera väl. Använder man sådana behandlingsmetoder bör man alltså se över vilka möjligheter som finns att maximera och vidmakthålla motivationen hos sexualbrottslingar för sådan behandling, t.ex. via strukturåtgärder, möjligheter till betydligt tidigarelagd villkorlig frigivning eller motsvarigheter till §34-placeringar inom fängelsesystemet. Många klienter kommer inte att vilja genomgå sådan behandling, andra kommer inte att kunna medverka i behandlingen. De potentiella behandlingseffekterna (reduktion i återfall) förefaller emellertid att vara så stora att farmakologiska behandlingsmetoder bör ingå i den arsenal av åtgärder som skall erbjudas sexualbrottsdömda, både i fängelse, där huvuddelen finns, och inom rättspsykiatrin. Psykoterapeutiska behandlingsmetoder Det finns inte något direkt och ovedersägligt stöd vetenskapligt sett för att olika former av psykoterapi fungerar brottspreventivt vid sexualbrott. Om man väljer en strikt konservativ ansats är slutsatsen per i dag att det inte finns stöd för att psykoterapi är effektiv. Man kan också resonera på ett annat sätt. Utgångspunkten är de allmänna kunskaper som vi har rörande effekten av olika former av psykoterapi, främst inom fängelsesystemet och rättspsykiatrin. Man bör vara klar över att samhället i andra sammanhang accepterar att små behandlingseffekter (några procents reduktion i dödlighet) motiverar storskaliga och dyrbara satsningar, t.ex. mammografi-screening eller hypertonibehandling. Resultaten av de kanadensiska behandlingsprogrammen som startade i slutet på 80-talet börjar nu redovisas – man har effekter i storleksordningen 20-30% reduktion i återfall. Inom några år kommer de program som Labour-regeringen introducerade i England vid maktskiftet i början av 90-talet att kunna utvärderas. Rapporter “under resans gång” tyder på att de kanadensiska siffrorna håller. Frågan är om dessa allmänna resonemang kan överföras till psykoterapi av sexualbrottslingar. Vi ser inga avgörande argument mot en sådan slutsats. De biologiska metoderna tycks visserligen ha en betydligt större effektstorlek, men är sannolikt applicerbara på ett betydligt mindre antal sexualbrottslingar än de psykoterapeutiska metoderna. De psykoterapeutiska metoderna uppvisar en sannolik effektstorlek som är mindre men tillräckligt stor för att motivera en utsträckt användning vid behandling av sexualbrottslingar. Samhället satsar stora resurser på projekt som ger betydligt mindre utdelning hälsoekonomiskt än detta. Samtidigt är det naturligtvis nödvändigt med en uppstramning av den psykoterapeutiska verksamheten inom fängelsesystemet. Ingen ansedd forskare inom området skulle kunna instämma i de entusiastiska uttalanden om utomordentliga behandlingseffekter som tid efter annan lanseras av olika skandinaviska behandlare, som saknar vetenskaplig utbildning och som inte kan dokumentera sina behandlingsresultat på ett vetenskapligt sätt. Våldsoffer Sexuella övergrepp mot barn Sexuella övergrepp mot barn brukar definieras som ”varje sexuell kontakt mellan en vuxen och ett sexuellt omoget barn där avsikten för den vuxne är sexuell njutning eller där den sexuella kontakten med barnet utövas med våld eller hot eller där barnet är inkapabelt att ge sitt medgivande p g a ålder, maktförhållande eller beroende till den vuxne”. Detta betyder att sexuella övergrepp innefattar allt från våldtäkt till sexuellt utnyttjande och ofredande. Barn i alla åldrar kan utsättas för sexuella övergrepp, men vanligast är att första övergreppet sker i åldern 8-12 år. Möjligen sker första övergreppet mot pojkar tidigare. De flesta förövare är män, men man uppskattar att 5-15 % av de sexuella övergreppen utförs av kvinnor, ofta tillsammans med män. De sexuella övergrepp som kommer till vårdens kännedom har oftast skett inom familjen. Här är fäder och styvfäder överrepresenterade. Att syskon förgriper sig är mindre vanligt. Övergrepp som sker utanför familjen brukar göras av grannar, vänner till familjen, kamrater, lärare, fritidsledare eller barnvakter. Flickor utnyttjas vanligen inom familjen medan pojkar oftare utnyttjas av främlingar. De samband som finns mellan låg socioekonomisk status och barnmisshandel föreligger inte lika uttalat då det gäller sexuella övergrepp. Övergrepp mot flickor förekommer i lika utsträckning i alla samhällsklasser Däremot finns en ökad förekomst av övergrepp mot pojkar i lägre samhällsklasser. Sexuella övergrepp och misshandel tycks sällan förekomma samtidigt. En effekt av sexuellt utnyttjande av barn kan vara hypersexuell aktivitet hos barnet. De kan då ta initiativ till sexuella kontakter med både barn och vuxna men även utföra intensiv masturbation offentligt. Pojkar som utsätts för homosexuella övergrepp blir förvirrade och ängsliga över sin egen sexuella identitet. Det finns rapporter om en ökad förekomst av homosexualitet hos dessa pojkar senare i livet. Skuldkänslor och känsla av att själv ha framkallat övergreppet är andra effekter man kan se efter sexuellt utnyttjande. Nedstämdhet, ofta kombinerad med ilska, är vanligt förekommande. Offren uttrycker ofta hjälplöshet och hopplöshet, men även andra depressionssymptom kan förekomma. Självmordshandlingar och fullbordade självmord förekommer. Pojkar som har utsatts för sexuella övergrepp utvecklar vanligen aggressivt beteende, som kan ta sig uttryck i mobbning, utagerande och kriminalitet. Flickor tenderar i stället att utveckla ett självskadande beteende genom att bränna sig med cigaretter eller att skära sig på underarmarna eller bli anorektiska. DETTA BETYDER INTE att sådana symtom alltid beror på sexuella övergrepp. Det finns en rad andra orsaker till sådana symtom och störningar. Ålder, form av övergrepp, hur länge övergreppen pågått, förekomst av våld och hot är faktorer som påverkar prognosen för barnet. Det är mycket viktigt att föräldrarna efter att övergreppet har skett kan skydda och stödja barmet. Det är dock ovanligt att barn som utsatts för sexuella övergrepp inom familjen kan fortsätta att bo i sin ursprungsfamilj. Fosterhemsplacering för att skydda barnet är vanligt förekommande. Byten av placering har negativa konsekvenser för den fortsatta utvecklingen. Barn ska inte behöva placeras i mer än ett fosterhem (jämför Fall 1 i denna skrift som placerades i 24 olika fosterhem före LVU-omhändertagande vid 16 års ålder). Våldtäkt av kvinnor Sexuella övergrepp liksom all misshandel av kvinnor är i stor utsträckning ett dolt fenomen. Benägenheten att polisanmäla är liten, framför allt för bekantskapsvåldtäkter: förövaren och kvinnan har eller har haft någon sorts relation, oftast gift/sammanboende, men det kan också röra sig om en arbetskamrat). Det s.k. mörkertalet är mycket stort. Överfallsvåldtäkt, dvs våldtäkter där förövaren är okänd för kvinnan rapporteras betydligt oftare, sannolikt av mer än hälften av offren. Man har uppskattat det totala antalet sexuella övergrepp i Sverige till ca 10 000 per år av vilka överfallsvåldtäkt sannolikt uppgår till ca 200 per år. Av anmälda våldtäktsbrott utgörs hälften av våldföranden eller fullbordade våldtäkter. I endast fyra procent förekommer inget fysiskt våld alls. Grovt fysiskt våld används i ca 40 procent av fallen medan mycket grovt våld där offret svävar i livsfara är sällsynt (två procent). Våldtäktsbrott inträffar i regel på helger, på kvällar eller nätter och är koncentrerade till sommarhalvåret. Enligt en svensk undersökning hade c:a 20 procent av våldtäktsoffer varit utsatta för sexuella övergrepp tidigare i livet. Tio procent var multiproblemoffer, dvs kvinnor med sociala, psykiatriska och relationsproblem. Femton procent av kvinnorna befann sig i en kaotisk livssituation vid tiden för våldtäkten. Från offerperspektiv kan man tala om olika typer av våldtäkt: Maktvåldtäkt är den vanligaste formen och utgör ca 70 procent av våldtäkterna. De aktuella männen har ett stort behov av att få dominera och äga kvinnan, men är inte ute efter att skada henne. Genom övergreppet kompenserar dessa män sina egna känslor av otillräcklighet. Det kan i dessa fall också röra sig om olika syn hos mannen och kvinnan när det gäller samtycke till samlag, tolkning av sexuella signaler, ibland också kulturella skillnader. Kvinnan har oftast inga synliga bevis på att hon blivit våldtagen, och inte heller fysiska skador som kräver medicinsk vård. Kvinnans hjälplöshet och självförebråelser för det inträffade är nyckeltemata i en samtalsbehandling. Omgivningens stöd är ofta ambivalent och inte sällan möts den drabbade av en oförstående attityd. Vredesvåldtäkt förekommer i 25 procent fallen. I allmänhet föregås våldtäkten av att mannen känt sig kränkt, sårad, missförstådd eller orättvist behandlad. Bevisen för våldtäkten är tydliga och kvinnan kan få fysiska skador. Sadistisk våldtäkt är en relativt ovanlig form och förekommer i högst fem procent av fallen. Vrede och våld har vid denna övergreppsform fått en erotisk innebörd. Mannen finner njutning i att avsiktligt tillfoga skada och känner tillfredsställelse av att uppleva kvinnans smärta, ångest och hjälplöshet. Övergreppet är ofta noga planerat, utförandet ritualstyrt och övergreppet utdraget i tid. I extrema fall dödar mannen kvinnan efteråt. I de fall offret överlever behövs ett massivt psykologiskt stöd av annan karaktär än vid kortvarig konventionell krisbehandling. De mest framträdande känslorna under och omedelbart efter en våldtäkt är rädsla, chock, förvirring samt hjälplöshet. Något senare i förloppet växer en rädsla för upprepning, att våldtäkten skall leda till kroppslig skada, graviditet eller venerisk sjukdom (HIV/AIDS) men också en rädsla för hur människor i omgivningen skall reagera. På längre sikt har det visat sig att offren i många fall får allvarliga psykiska problem med depressivitet, ångest och självmordstankar. Vanliga reaktioner är rädsla för ensamhet, för att gå ut efter mörkrets inbrott eller för att åka kommunalt. Vid en femårsuppföljning efter fullbordad våldtäkt uppgav 35 procent av kvinnorna att de var helt återställda, ungefär lika många ansåg sig vara återställda men beklagade att det tagit dem flera år att återfå den psykiska jämvikten och känna sig trygga igen. En fjärdedel av de intervjuade kvinnorna mådde fortfarande psykiskt dåligt och uppgav också försämrad kroppslig hälsa fem år efter händelsen. Ett gott omhändertagande är nödvändigt. Många kvinnor har berättat om hur de blivit okänsligt bemötta såväl på polisstationer som på sjukhusens akutmottagningar. Samtidigt som kvinnan måste få psykologiskt stöd är det väsentligt att den kriminaltekniska utredningen kommer i gång snabbt. Polisen måste få ställa sina frågor och en gynekologisk undersökning måste göras i anslutning till våldtäkten i avsikt att såväl finna bevismaterial som att undersöka, dokumentera och åtgärda eventuella kroppsliga skador. Barnmisshandel I Sverige har antalet anmälda fall av misshandel mot barn under 15 år ökat mer än fyra gånger under de senaste 10 åren. Under 1984 anmäldes omkring 950 fall. Motsvarande siffra för 1994 var knappt 4400. Under 1994 rapporterades antalet sexualbrott mot barn under 15 år vara drygt 500, vilket utgjorde hälften av alla anmälda sexualbrott. Typiska fysiska tecken på misshandel brukar vara blåmärken efter slag, brännmärken och frakturer i långa rörben eller skalle. En form av misshandel, som uppmärksammats under senare år är s k ”shaken baby syndrome”, vilket ger blödningar i hjärna och ögon och risk för hjärnskada. Det s k ”Münchausen by proxy” är en annan form av misshandel, där föräldern söker sjukvården för någon påstådd sjukdom, men där föräldern själv har åstadkommit symptomen på sjukdomen. En ytterligare form av våld mot barn har uppmärksammats under senare år, där föräldern (oftas modern) försöker kväva barnet med en kudde. Man har uppskattat att kanske 10 % av alla fall med plötslig spädbarnsdöd skulle kunna vara sådana fall. Fysisk misshandel har inte bara omedelbara fysiska konsekvenser utan även påverkan på både fysisk och psykisk utveckling på längre sikt. Misshandel och vanvård av barn brukar ofta hänga samman. Långvarig vanvård kan leda till undernäring och avstannad utveckling. Det är inte alltid lika lätt att identifiera symptom på psykisk misshandel. Neglekt (uttalad försummelse av barnet) och psykisk misshandel kan också leda till avstannad längd, vikt- och psykomotorisk utveckling. Även emotionella och beteendemässiga problem och störningar kan vara en konsekvens av misshandel och ”neglect” (försummelse intill vanvård av barnets behov). Om barn inte får trygghet och omvårdnad leder det till osäker eller avsaknad av anknytning (”attachment”) till vuxna, vilket påverkar relationerna till andra vuxna. De kan undvika personer som försöker vara vänliga och svarar med ilska och aversion gentemot jämnåriga. Barn som misshandlats kan också bli våldsamma mot personal på dagis. Skolbarn som misshandlas har en ökad tendens att utveckla depressioner eller aggressivt beteende. Risk för misshandel och vanvård föreligger om föräldrarna har dålig förmåga och att sköta barnet. Utvecklingsstörda och personlighetsstörda föräldrar kan ha sådana svårigheter. Omogna mödrar har svårigheter att på adekvat sätt hantera små barn och de kan ha alltför höga förväntningar på sitt barns förmåga. Mödrar med depression under barnets första levnadsår har inte förmåga att uppmärksamma och ge barnet adekvat omvårdnad, varför det finns en ökad risk för vanvård och försummelse av barnet. Alkohol- och drogmissbrukande föräldrar löper risk att vanvårda och misshandla barnet. Vissa karakteristika hos barnet självt ökar också risken för att det skall utsättas för misshandel. Barn med låg födelsevikt, irritabilitet och skrikighet, ofta p g a neurologiska skador löper ökad risk att bli misshandlade. Trotsighet och bråkighet hos äldre barn är en ytterligare riskfaktor. Barn med kroniska sjukdomar, mentala och fysiska handikapp ställer stora och påfrestande krav på sina föräldrar, vilket kan leda till misshandel. Hög stress p g a dålig ekonomi, livshändelser och dåligt socialt nätverk är en annan riskfaktor. Sådana problem som nämnts ovan uppmärksammas ofta av mödra- och barnavården, som är väl utbyggd och når nästan alla i Sverige, utom möjligen invandrargrupper eller religiösa/ sociala minoriteter som inte vill integreras i Sverige. Utomlands, där den generella välfärden är sämre och mödra- och barnavården dåligt utbyggd är risken mycket större att barn far illa och misshandlas. Barn som har utsatts för krigsupplevelser reagerar i likhet med barn som misshandlats i princip på två olika sätt. Barnet kan reagerar känslomässigt med ökad ångest och depression, eller utveckla en hög grad av aggressivitet. Flickor tenderar att reagera på det första sättet, pojkar på det andra. Kvinnor som offer Våld i olika former mot kvinnor är vanligt. En femtedel av allt polisanmält våld är familjevåld. Till 90 procent är det män som misshandlar kvinnor. Enligt svenska studier misshandlas i Sverige årligen drygt 1 procent av alla kvinnor. Enligt en rapport från USA hade 16 procent av alla kvinnor som sökt sjukvård på grund av kroppsliga skador utsatts för misshandel. Däremot är siffror som antyder att 60% av kvinnorna i Sverige har utsatts för våld och hot i sina nära relationer med män rena falsarier. Kvinnomisshandel sker ofta i samband med alkoholförtäring. I flera studier har mer än 80 procent av männen varit alkoholpåverkade vid misshandelstillfället. Nästan hälften av de kvinnor som sökt vård på Huddinge sjukhus efter misshandel var själva alkoholpåverkade och knappt en tredjedel hade egna missbruksproblem. Om våldet sker inom en relation är risken för upprepning stor. I endast 25 procent av polisanmält våld har det rört sig om en engångsföreteelse. Vid upprepat våld kan kvinnan utveckla en form av posttraumatiskt stressyndrom PTSD, som kallats "Battered Woman Syndrome". Detta syndrom karakteriseras av ångest, överspändhet, vaksamhet mot varje tecken på aggressivitet hos mannen, nedstämdhet, låg självkänsla, passivitet och hjälplöshetskänsla. Fullt utvecklat leder syndromet till att kvinnan ofta blir socialt isolerad och inte vågar ta sig ur förhållandet p.g.a. skamkänslor, rädsla för att mannen skall hämnas, samt någon gång oförmåga att ekonomiskt sörja för sig och sina barn. Många kvinnor som sökt hjälp har dessutom upplevt att de skuldbelagts av polis, läkare och socialarbetare, vilket ytterligare förstärkt deras hopplöshets- och hjälplöshetskänsla. Misshandlade kvinnor befinner sig i riskzonen för att utveckla allvarliga psykiska problem. I många fall har de när de söker hjälp redan utvecklat sådana. I en studie av misshandlade kvinnor hade nästan 20 procent gjort minst ett självmordsförsök, knappt 40 procent hade fått diagnosen depression och 30 procent bedömdes ha ett alkoholmissbruk.  PAGE  PAGE 3  DATE \@ "yy-MM-dd" 03-04-28  5:<JWv–áãäōķ34567\]vwxyzœļˇ¸šēÚÛôõöøų*+,./GHabcef€šûķûđíđéûéāéāŨÖŨĖÖŨÖŨÖŨÂÖŨÖŨÖŨ¸ÖŨÖŨÖŨŽÖŨÖŨÖŨ¤ÖŨÖŨÖŨšÖŨÖŨÖŨjgUmHjėUmHjqUmHjöUmHj{UmHjUmH jUmHmHj6CJU6CJCJCJ5CJ$OJQJ5CJ:    56789:;<JKLMNOPQüüüüüüüüüüüüüüüüüüúúøúúúúúúú$    56789:;<JKLMNOPQRSTUVWv‘’“”•–—Đâô8{ģú0g ÜüųöķđíęįäáŪÛØÕĪĖÉÆÃĀŊēˇ´ąŦ§ĸ˜“Ž‰ˇũ˙˙đũ˙˙'ū˙˙]ū˙˙œū˙˙Üū˙˙˙˙˙c˙˙˙u˙˙˙‡˙˙˙Ā˙˙˙Á˙˙˙Â˙˙˙Ã˙˙˙Ä˙˙˙Å˙˙˙Æ˙˙˙á˙˙˙ å˙˙˙æ˙˙˙į˙˙˙č˙˙˙é˙˙˙ę˙˙˙ë˙˙˙ė˙˙˙í˙˙˙î˙˙˙ī˙˙˙đ˙˙˙ņ˙˙˙ō˙˙˙5QRSTUVWv‘’“”•–—Đâô8{ģú0g Üũũũũũũûøøøøøøũũũũōōėėæææææ Æe#  Æe#  Æe# $š›œžŸŧŊÖ×ØÚÛúû./HIJLMbc|}~€—˜ą˛ŗĩļÎĪčéęėí !"$%;<UVõîëîëîëáîëîëîë×îëîëĶëîëÉîëîëîëŋîëîëîëĩîëîëîëĢîëîëîëĄîëîëî뗁jēUmHj?UmHjÄUmHjIUmHjÎUmHjSUmH;mHjØUmHj]UmHmH jUmHjâUmH;ÜN‚ˇî&[‘Ė _ Œ Ä  U ˆ Á ķ Y Ą Ņ  D  ˛ Ü 9 g ” Ë ˙ WûöņėįâŨØĶÎÉÄŋēĩ°ĢĻĄœ—’ˆƒ~ytoje`[Xö˙˙Œö˙˙Ãö˙˙đö˙˙÷˙˙J÷˙˙{÷˙˙Ĩ÷˙˙Ø÷˙˙ø˙˙Rø˙˙†ø˙˙ļø˙˙ūø˙˙dų˙˙–ų˙˙Īų˙˙ú˙˙9ú˙˙“ú˙˙Ëú˙˙øú˙˙Aû˙˙‹û˙˙Æû˙˙üû˙˙1ü˙˙iü˙˙ ü˙˙Õü˙˙ ũ˙˙=ũ˙˙{ũ˙˙!N‚ˇî&[‘Ė _ Œ Ä  U ˆ Á ķ Y Ą Ņ  D  ˛ Ü 9 ųķķķķķķųííųųųķķķķķųíųųųųųųų Æe#  Æe#  Æe# VWYZqr‹ŒŦ­ÆĮČĘËö÷     ? @ Y Z [ ] ^ l m † ‡ ˆ Š ‹ ¤ Ĩ ž ŋ Ā  à ū ˙      5 6 O P Q S T h i ‚ øõøõøõëøõøõøõáøõøõøõ×øõøõøõÍøõøõøõÃøõøõøõšøõøõøõ¯øõøõøõĨøõøõøõj’ UmHj UmHjœ UmHj! UmHjĻUmHj+UmHj°UmHj5UmHmH jUmH>‚ ƒ „ † ‡ Ą ĸ ģ ŧ Ŋ ŋ Ā Ķ Ô í î ī ņ ō 9 : S T U W X  ‚ › œ  Ÿ   ą ˛ Ë Ė Í Ī Đ å æ ˙    $ % > ? @ B C _ ` y z { } ~ ’ õîëîëîëáîëîëîë×îëîëîëÍîëîëîëÃîëîëîëšîëîëîë¯îëîëîëĨîëîëîë›îëîëjåUmHjjUmHjī UmHjt UmHjų UmHj~ UmHj UmHjˆ UmHmH jUmHj UmH=’ “ Ŧ ­ Ž ° ą ŧ Ŋ Ö × Ø Ú Û í î     3 4 5 7 8 G H a b c e f g h t u Ž   ’ “ Ģ Ŧ Å Æ Į É Ę ß ā ų ú û ũ ū 78Qøõëøõøõøõáøõøõøõ×øõøõøõÍøõøõøõÃøõøõŋõøõĩøõøõøõĢøõøõøõĄøõøõøõjŊUmHjBUmHjĮUmH;mHjLUmHjŅUmHjVUmHjÛUmHj`UmHmH jUmH<9 g ” Ë ˙ WŽ×3lžŨ'Xškšö)R“ŊöaŒ¸ųųųķķķųųųųųųųųųķųķųųķųųíķųų Æe#  Æe#  Æe# QRSUVŽ¨ŠĒŦ­Ž¯ˇ¸ŅŌĶÕÖ×Øâãüũū-./1234LMfghjklm~˜™šœžŸŊž×ØŲõîëîëîëáîëîëŨëîëĶîëîëŨëîëÉîëîëŨëîëŋîëîëŨëîëĩîëîëŨëîëĢîëîëŨëîëĄîj•UmHjUmHjŸUmHj$UmHjŠUmHj.UmH;mHjŗUmHmH jUmHj8UmH?WŽ×3lžŨ'Xškšö)R“ŊöaŒ¸íhį,gœÎ[ûöņėįâŨØĶÎÉÄŋēĩ°ĢĻĄœ—’ˆƒ~ytoje`[Gî˙˙‰î˙˙ģî˙˙đî˙˙+ī˙˙pī˙˙ēī˙˙īī˙˙;đ˙˙jđ˙˙Ÿđ˙˙Ëđ˙˙öđ˙˙aņ˙˙šņ˙˙Äņ˙˙ō˙˙.ō˙˙aō˙˙žō˙˙ėō˙˙Hķ˙˙Ŋķ˙˙˙ķ˙˙0ô˙˙zô˙˙šô˙˙ëô˙˙$õ˙˙Uõ˙˙€õ˙˙Šõ˙˙ö˙˙!ŲÛÜŨŪ!"#%&'(89RSTVWXYz{”•–˜™īđ    KLefgij™šŗ´ĩˇ¸Ö×đņōôõ  #$%'(ũöũōũöũčöũöũōũöũŪöũöũōũöũÔöũöũöũĘöũöũöũĀöũöũöũļöũöũöũŦöũöũöũĸöũöjmUmHjōUmHjwUmHjüUmHjUmHjUmHj‹UmHjUmH;mH jUmHmH@(23LMNPQRSstŽ‘’“”žˇ¸šģŧÖ×đņōôõAB[\]_`lm†‡ˆŠ‹˜™˛ŗ´ļˇÍÎįčéëėüũũöũėöũöũčũöũŪöũöũčũöũÔöũöũöũĘöũöũöũĀöũöũöũļöũöũöũŦöũöũöũĸöũöũöũjEUmHjĘUmHjOUmHjÔUmHjYUmHjŪUmHjcUmH;mHjčUmH jUmHmH?¸íhį,gœÎ[šËRŽÃ]¤į)bšā%iųųųķųííííųíííųųųķųųųųųųķųųí Æe#  Æe#  Æe# HIbcdfg}~—˜™›œžĮČáâãåæ  &'(*+GHabcef|}–—˜š›Ž¯ČÉĘĖÍđņ  õîëîëîëáîëîëîë×îëîëĶëîëÉîëîëîëŋîëîëîëĩîëîëîëĢîëîëîëĄîëîëî뗁j˜"UmHj"UmHjĸ!UmHj'!UmHjŦ UmHj1 UmH;mHjļUmHj;UmHmH jUmHjĀUmH;  ;<UVWYZ[\z{”•–˜™ĢŦÅÆĮÉĘîī    23LMNPQnoˆ‰ŠŒŖ¤ŊžŋÁÂÃÄãäũū˙øõøõøõëøõøõįõøõŨøõøõøõĶøõøõøõÉøõøõøõŋøõøõøõĩøõøõøõĢøõøõįõøõĄøõøjp&UmHjõ%UmHjz%UmHj˙$UmHj„$UmHj $UmHjŽ#UmH;mHj#UmHmH jUmH?[šËRŽÃ]¤į)bšā%i›œĘËōķGHPQƒ„ĶÔŠĒW!}!~!![$\$ë)ė)÷.ø.S2T233[7ûöņėįâŨØĶÎÉÄŋēĩ°Ģ¨ĨĸŸœ™–“Š‡„~Uî˙˙Vî˙˙ī˙˙ī˙˙_ō˙˙`ō˙˙k÷˙˙l÷˙˙ûü˙˙üü˙˙Ø˙˙˙Ų˙˙˙Ú˙˙˙ŧé˙˙îé˙˙2ę˙˙wę˙˙Ŋę˙˙õę˙˙.ë˙˙pë˙˙ŗë˙˙úë˙˙Tė˙˙”ė˙˙Éė˙˙í˙˙Ií˙˙Œí˙˙Ŋí˙˙üí˙˙1=>WXY[\]^„…žŸ ĸŖ¤ĨĮČáâãåæįč  #$%'()*BC\]^`az{”•–˜™ĀÁÚÛÜŪß !ũųũōũčōũōũųũōũŪōũōũųũōũÔōũōũųũōũĘōũōũųũōũĀōũōũōũļōũōũōũŦōũōũōũĸōjH*UmHjÍ)UmHjR)UmHj×(UmHj\(UmHjá'UmHjf'UmHjë&UmH jUmH;mHmH@!#$IJcdegh{|•–—™š›œGH„W!}!Ē/Â/É/Ü/>0_0˜1Š1ä1õ1,3k37“7"989<š<=AEAiAmALĶLķL M•MM¯M¸MOOBO^OsO—O˛OŗOĩOŋODVeVũöũöũėöũöũöũâöũöũŪÕŅËČÆČÂČÂČÂČÂČÂČÂČÂČÂČÂČÂČÂČÂČÂČÂČÂČÂČÂČÆŅČŧŗŽ@ˆū˙CJ@ˆū˙CJ OJQJ 5@ˆū˙CJ5CJ;CJ 5:CJ$5CJj6CJU6CJj>+UmHjÃ*UmH jUmHmHBi›œĘËōķGHPQƒ„ĶÔŠĒW!}!~!![$\$ë)ė)ų÷÷÷÷÷÷÷÷÷åååââââââā÷÷÷÷÷÷1$*$ Æ0 Iaz’Ē# Æe# ė)÷.ø.S2T233[7\7Æ;Į;l@m@8D9DŨFŪFßKāK`MaMqOsO—OŗO´OĩOŋOũũũũũũũũũũũũũũũũũũũũũũûũččč$*$ Æ0 Iaz’Ē#[7\7Æ;Į;l@m@8D9DŨFŪFßKāK`MaMqOsO—OŗO´OĩOŋOĀO Q"Q,RäRåRBVCVDVeVfV›YY‹\Œ\\Ž\\\đ\]3]X]y]z]üųöķđíęįäáŪÛØÕŌĪĖÉÆÃĀŊēˇ´ąŽĢ¨ĸŸœ™–“Š‡„~{xuËø˙˙ėø˙˙ų˙˙,ų˙˙Tų˙˙´ų˙˙ĩų˙˙ļų˙˙ˇų˙˙¸ų˙˙šų˙˙§ü˙˙Šü˙˙Ū˙˙˙ß˙˙˙ /ų˙˙0ų˙˙1ų˙˙Žü˙˙ü˙˙Gũ˙˙Qū˙˙Sū˙˙ŗ˙˙˙´˙˙˙ž˙˙˙ŋ˙˙˙Ā˙˙˙Ü˙˙˙æŅ˙˙öĶ˙˙÷Ķ˙˙wÕ˙˙xÕ˙˙yÚ˙˙zÚ˙˙Ũ˙˙Ũ˙˙ęā˙˙ëā˙˙å˙˙‘å˙˙ûé˙˙üé˙˙-ŋOĀO Q"Q,RäRåRBVCVDVeVfV›YY‹\Œ\\Ž\\\đ\]3]X]y]z]íííííííííëíííííííííí××××í*$„7 Æ0 Iaz’Ē#*$ Æ0 Iaz’Ē#eVfVs`|`˛`Ŋ`5a=aßadrd†dŒd’de'eve†ehŖhi(i–iĄi´jÁjŅkÛkįlõlĨn¯nÅoĪo&q/q rrŪrįrĻs¯stĢtSvTvsv*|@|i…€…R‡\‡bŠrŠ^‹i‹Š¯ŖŦ‘‘%’;’j“ƒ“ú™!š&š7šJœZœQĄ×ĄŲĄÛĄ÷ĄĪĒíĒgĢÍĢŧ­Ŋ­Đ­Ņ­ŊŽŊųôîôîôîôôîôîôîôîôîôîôîôîôîôîôîôîôîôîôîôîôîôîôôôčôčôčôčôčôčôčôôâôâôîôîôßôôîôŨîôî;@ˆū˙ 6@ˆū˙CJ >*@ˆū˙CJ 5@ˆū˙CJ@ˆū˙CJ 5@ˆū˙CJ Wz]œ__r`s`˛`5aŪaßaddúdûdéeęeĻg§g•i–iŗj´jĐkŅkælįl¤nĨnÄoÅo%q&q r rŨrŪrĨsĻsœtt¨uŠuSvTvüųöķíåŨÚÕŌĪĖÉÆÃĀŊēˇ´ąŽĢ¨ĨĸŸœ™–“Š‡„~{xurņß˙˙›ā˙˙œā˙˙§á˙˙¨á˙˙žâ˙˙Ÿâ˙˙fã˙˙gã˙˙9ä˙˙:ä˙˙å˙˙å˙˙æ˙˙€æ˙˙Ÿį˙˙ į˙˙]é˙˙^é˙˙sę˙˙tę˙˙ë˙˙‘ë˙˙Žė˙˙¯ė˙˙î˙˙žî˙˙Zđ˙˙[đ˙˙Iņ˙˙Jņ˙˙&ō˙˙(ō˙˙eô˙˙fô˙˙õ˙˙  ’õ˙˙   Ņõ˙˙ Ōõ˙˙§ö˙˙¨ö˙˙Ęø˙˙*z]œ__r`s`˛`5aŪaßaddúdûdéeęeĻg§g•i–iŗj´jĐkŅkælįlííííØØØíÖííííííííííííííí & F*$ Æ0 Iaz’Ē#*$ Æ0 Iaz’Ē#įl¤nĨnÄoÅo%q&q r rŨrŪrĨsĻsœtt¨uŠuSvTvsvtvĢyŦyo{p{ííííííííííííííííííëííííí*$ Æ0 Iaz’Ē#TvsvtvĢyŦyo{p{{{Ã{Ô{ä{å{)|*|@|u~v~-.Ą‚ĸ‚x„z„h…i…€…Q‡R‡aŠbŠ\‹^‹§ŠēŽģŽīđ$’ú÷ôņîëåŨÕÍÉÆÃŊēˇ´ąŽĢ¨ĨĸŸ™–“Š„{xrolic yô˙˙ zô˙˙Žö˙˙¯ö˙˙ Ā÷˙˙ Â÷˙˙  ú˙˙  ú˙˙ û˙˙ û˙˙ ū˙˙ ū˙˙é˙˙˙ ëđ˙˙Âö˙˙°÷˙˙˛÷˙˙ˆų˙˙‰ų˙˙üü˙˙ũü˙˙´ũ˙˙ĩũ˙˙ę˙˙˙ *ú˙˙+ú˙˙oú˙˙pú˙˙ €ú˙˙  ‘ú˙˙  Ųú˙˙   äú˙˙ åú˙˙¨ü˙˙Šü˙˙ā˙˙˙á˙˙˙ Ų˙˙&p{{{Ã{Ô{ä{å{)|*|@|u~v~-.Ą‚ĸ‚x„z„h…i…€…Q‡ææææŅŋŋŊŋŋŋŋŋŋŋŋŋŋŊŋ*$ Æ0 Iaz’Ē# & F*$ Æ0 Iaz’Ē# & F*$„S„äū Æ0 Iaz’Ē#Q‡R‡aŠbŠ\‹^‹§ŠēŽģŽīđ$’éĐéˇéžé…ééél & F *$„„äū Æ0 Iaz’Ē# & F *$„„äū Æ0 Iaz’Ē# & F *$„„äū Æ0 Iaz’Ē# & F*$„„äū Æ0 Iaz’Ē# & F*$„„äū Æ0 Iaz’Ē#*$„„äū Æ0 Iaz’Ē# $’%’i“j“ƒ“<•=•G–H–ÉœĘœŲĄÛĄ÷Ą{¨|¨ÎĒĪĒíĒšŦ›Ŧē­ģ­ŧ­Đ­Ņ­ŗŗ ļ ļ(ļ)ļ5ļ6ļiļjļ¨ļŠļËēĖēfĀgĀŗĀüôņëčåâßÜŲÖŅËČÅÂŋšļŗ°­Ē¤Ąž›˜•’Œ‰†ƒ€}zwtqnUí˙˙Ví˙˙đō˙˙ņō˙˙÷˙˙÷˙˙R÷˙˙S÷˙˙†÷˙˙‡÷˙˙“÷˙˙”÷˙˙˛÷˙˙ŗ÷˙˙Ēú˙˙Ģú˙˙ë˙˙˙ė˙˙˙ ˇĄ˙˙ũ˙˙ũ˙˙4ū˙˙5ū˙˙â˙˙˙ …Ë˙˙ ÷˙˙_ų˙˙`ų˙˙ä˙˙˙ yÔ˙˙‘ņ˙˙ ö˙˙Ąö˙˙"ũ˙˙#ũ˙˙-ū˙˙.ū˙˙į˙˙˙ ęâ˙˙ō˙˙Dķ˙˙  Eķ˙˙*$’%’i“j“ƒ“<•=•G–H–ÉœĘœŲĄÛĄ÷Ą{¨|¨ÎĒĪĒíĒšŦéĐžŧžžžžžžž¨ŧžžžžŧž*$¤ Æ0 Iaz’Ē#*$ Æ0 Iaz’Ē# & F *$„„äū Æ0 Iaz’Ē#*$„„äū Æ0 Iaz’Ē#šŦ›Ŧē­ģ­ŧ­Đ­Ņ­ŗŗ ļ ļ(ļ)ļ5ļ6ļiļjļ¨ļŠļËēĖēfĀgĀŗĀÅĀííííëííííííííííííííííííŌ & F *$„7„7 Æ0 Iaz’Ē#*$ Æ0 Iaz’Ē#ŗĀÅĀ×ĀëĀÁÁ'Á(ÁuÁvÁ‹ÁŧÃŊÃĶÃWÄXÄhÄ7Į9ĮHĮĘĘĘ'Ę(Đ)ĐâÕãÕûÕōÖķÖ×ĀÚÂÚÃÚŨÚ$ā%āuäúōęâÚŌĪĖÉÃĀŊˇ˛¯ŠĻŖ š—”‘Ž‹ˆ‚|yvspmjgdžõ˙˙ŋõ˙˙û˙˙ û˙˙!û˙˙#û˙˙Ũū˙˙đū˙˙ņū˙˙č˙˙˙ Ų×˙˙Ûí˙˙”ķ˙˙•ķ˙˙–ų˙˙ˇų˙˙¸ų˙˙ēų˙˙uü˙˙„ü˙˙†ü˙˙U˙˙˙ e˙˙˙ f˙˙˙ę˙˙˙ ˙é˙˙ēũ˙˙ë˙˙˙ Fė˙˙Gė˙˙”ė˙˙•ė˙˙Šė˙˙  ģė˙˙  Ņė˙˙  åė˙˙  ÷ė˙˙    í˙˙ &ÅĀ×ĀëĀÁÁ'Á(ÁuÁvÁ‹ÁŧÃŊÃĶÃWÄXÄhÄ7ĮæææææĐžžŧžžŧēžĨ‘*$„ Æ0 Iaz’Ē# & F*$ Æ0 Iaz’Ē#*$ Æ0 Iaz’Ē#*$„7„7 Æ0 Iaz’Ē# & F *$„7„7 Æ0 Iaz’Ē#ŽŊvÁ‹ÁŊÃWÄãÕûÕné‡éÔęŠ" "æ%&ö5ø5 6"6:–:ÕFūF˙F˜H™HJJėJíJÛMÜM6N7NNN˙OP’R“R-S.SŖT¤TšTŌTŖV¤VëVėVWWW1W:WZWcWsWtW‘W—WWĻWžWŋWSXTX‚YƒY ] ]e]f]ŋ]Ā]^^^$^E^m^Ļ^¯^_ _ûûûûûûûûøöøđøöøëøøëøëøëøëøëøëøëøëøøëøįãøãøãøãøëøãøãøëøëøëøëøëøëøãŨãøãøŲøÕ5CJ>*CJ 6CJNH6CJ;CJCJNH 5>*CJ;CJ@ˆū˙CJT7Į9ĮHĮĘĘĘ'Ę(Đ)ĐâÕãÕûÕōÖķÖ×ĀÚÂÚÃÚŨÚ$ā%āuävä…äDčEčëŲëëëŲëëëë×ŲŲŲëëëŲëëëëŲëë*$ Æ0 Iaz’Ē#*$„ Æ0 Iaz’Ē#uävä…äDčEčléné‡é“ę”ę¤ęCėDė“î”îéņęņ$ķ%ķ`öböcöuöĖųÎųëų ûûūû˙ûđũņũŌÔęôõžŸÃÄÅÖFüųöķđíįäáŪÛØÕŌĪĖÉÆÃĀŊēˇ´ąŽĢ¨ĨĸŸœ™“Š‡„~{xuūų˙˙ú˙˙ú˙˙ú˙˙5ü˙˙6ü˙˙Áū˙˙ßū˙˙āū˙˙ę˙˙˙ čĒ˙˙œæ˙˙}ë˙˙~ë˙˙oí˙˙pí˙˙`î˙˙aî˙˙ƒī˙˙ ī˙˙ĸī˙˙ųō˙˙ ķ˙˙ ķ˙˙ķ˙˙Iö˙˙Jö˙˙„÷˙˙…÷˙˙Úú˙˙Ûú˙˙*ũ˙˙+ũ˙˙Ęū˙˙Úū˙˙Ûū˙˙į˙˙˙ NÄ˙˙wė˙˙ží˙˙Ÿí˙˙^ņ˙˙mņ˙˙nņ˙˙,Ečléné‡é“ę”ę¤ęCėDė“î”îéņęņ$ķ%ķ`öböcöuöĖųÎųëų ûûūû˙ûëŲ×ŲŲŲëëëëëëëëëëëŲëŲŲëëëë*$ Æ0 Iaz’Ē#*$„ Æ0 Iaz’Ē#˙ûđũņũŌÔęôõžŸÃÄÅÖFGY€¤Ĩ|ëëëëé×××ëëëë××ë××ëëëëëëëë*$ Æ0 Iaz’Ē#*$„ Æ0 Iaz’Ē#FGY€¤Ĩ|}ûüš ē ‰"Š" "ä%å%æ%&&å)æ)3-4-//111424ö5ø5"6#6$6-7.7m7n7ˇ7â7üųöķđíęįäáŪÛØÕŌĪĖÆÃĀŊˇ´ąŽĢ¨ĨĸŸœ™–“Š‡„~xpAū˙˙   Šū˙˙ ‹ū˙˙Ęū˙˙Ëū˙˙Ô˙˙˙Õ˙˙˙Ö˙˙˙´ņ˙˙ĩņ˙˙Đô˙˙Ņô˙˙Đö˙˙Ņö˙˙˛ø˙˙ŗø˙˙ü˙˙ü˙˙ä˙˙˙å˙˙˙ )˙˙Ĩü˙˙Ļü˙˙ę˙˙˙ 2‹˙˙Kā˙˙â˙˙â˙˙Øä˙˙Ųä˙˙Wë˙˙Xë˙˙¸í˙˙/ī˙˙0ī˙˙Tņ˙˙Uņ˙˙Đķ˙˙Ņķ˙˙{ô˙˙ô˙˙Žô˙˙,|}ûüš ē ‰"Š" "ä%å%æ%&&å)æ)3-4-//111424ö5ëëëëëëŲ×ŲŲŲÕŲŲŲŲŲŲŲŲŲŲŲŲ*$ Æ0 Iaz’Ē#*$„ Æ0 Iaz’Ē#ö5ø5"6#6$6-7.7m7n7ˇ7â7(8)8Ž::Õ@Ö@ŅFŌFÔFÕFūF˙F€JJŽJJBLũũúúúúúúķķķúúúúúúņņņũúúúīņú & F1$1$â7(8)8Ž::Õ@Ö@ŅFŌFÔFÕFūF˙F€JJŽJJBLCLwLĒLäLM1MMMnM‚MƒMĻO§O&P'PÎPĪP^Q_Q`Q÷ôņîëčåâßÜŲÖĶĐĘĮÄÁģŗĢŖ›“‹ƒ€}zwtnkc`]"ų˙˙#ų˙˙˛ų˙˙c  ŗų˙˙ Zú˙˙c [ú˙˙Úú˙˙Ûú˙˙ūü˙˙˙ü˙˙ũ˙˙b  4ũ˙˙b  Pũ˙˙b  kũ˙˙b  ũ˙˙b  ×ũ˙˙b   ū˙˙b   >ū˙˙b ?ū˙˙ō˙˙˙ķ˙˙˙ Tü˙˙Uü˙˙Ö˙˙˙×˙˙˙$ī˙˙&ī˙˙'ī˙˙"õ˙˙#õ˙˙iû˙˙jû˙˙Īũ˙˙Đũ˙˙ū˙˙  $BLCLwLĒLäLM1MMMnM‚MƒMĻO§O&P'PÎPĪP^Q_Q`QØQŲQ5R6RÕRÖRˆSüķķķķķķķķüüüüüęáęüüęáęáęáę 1$„„ Æ„ & Fc1$„„ & Fb1$„81$`QØQŲQ5R6RÕRÖRˆS‰SˇT¸TšTŅTŌTįVčVúWûWļXˇX-Y.YĖYÍY [ [[]\^\Ĩ^Ļ^__q_Í_ `i`j`Ė`&aua÷ôėéáŪÖĶËČÅŋŧšļŗ°­Ē§¤Ąž›˜•’Œ‰†ƒ€}zwtqnk“ķ˙˙íķ˙˙Oô˙˙Pô˙˙Žô˙˙ėô˙˙Hõ˙˙ õ˙˙Ąõ˙˙ö˙˙ö˙˙[ø˙˙\ø˙˙Ģų˙˙Ŧų˙˙­ų˙˙ėú˙˙íú˙˙‹û˙˙Œû˙˙ü˙˙ü˙˙žü˙˙ŋü˙˙Ņũ˙˙Ōũ˙˙į˙˙˙č˙˙˙ ō˙˙Éõ˙˙Ęõ˙˙øö˙˙c  ųö˙˙Ģ÷˙˙c  Ŧ÷˙˙Kø˙˙c  Lø˙˙¨ø˙˙c  Šø˙˙!ų˙˙c  (ˆS‰SˇT¸TšTŅTŌTįVčVúWûWļXˇX-Y.YĖYÍY [ [[]\^\Ĩ^Ļ^__öíęęčæęęáááááááęęęęęęęęÚę1$„Ä„<ü1$„1$ & Fc1$„„ 1$„„ Æ„ _#_3_q_y_Í_Õ_ ``j`q`t`‰`Ė`×`&a3aua€aÖaáaZbbbdbtbŊbÎbccfcscģcŧcÅcĮc×c,d4dŠd˛d6e>eĻeŽeZf”féfęf–g—ghh!h+h1h?h@hQhahfh}hüiũillÔnįnDoEo„r…r?s@s7t8tļvˇv´wĩwČyáyöz÷zˆ}‰}ã}ä}ę}ë}<~N~¨~Š~ũųũõũõũõũņũųũõũõũõũõũņũųũõũõũõũõņũųũõũõũõũõũũėũėũųũųũųņũųũũėũėũũėũėũėũėũėũėũũėũėũėũėũũėũCJNH5CJ>*CJ6CJCJ]_q_Í_ `i`j`Ė`&auaÖaYbZbŊbcfcŧcŊc-d6eĻeYfZf”f•fdhehfhøķķķđøķķķķđøķķķéøķķķđįđđåå1$„„čú1$1$„1$„n„’ûuaÖaYbZbŊbcfcŧcŊc-d6eĻeYfZf”f•fdhehfh}hĶnÔnįnÜsŨsûvüvĮyČyáy;~<~N~‹ŒŌօׅ‡€‡ɊʊŽüųöķđíęįäáŪÛØŌĪĖÉÆĀŊē´ąŽĢ¨Ĩĸœ™–Š„~{xuroÂö˙˙Ãö˙˙ ú˙˙ ú˙˙ĩû˙˙ļû˙˙ē˙˙˙ Îä˙˙ąü˙˙î˙˙˙ č˙˙û˙˙į˙˙˙ ’ė˙˙ õ˙˙Ø÷˙˙Ų÷˙˙÷ú˙˙øú˙˙í˙˙˙ †÷˙˙“ų˙˙é˙˙˙ ôũ˙˙õũ˙˙öũ˙˙Å˙˙˙Æ˙˙˙ {ā˙˙`î˙˙ī˙˙ƒī˙˙Œđ˙˙üđ˙˙ũđ˙˙Sņ˙˙¨ņ˙˙üņ˙˙_ō˙˙`ō˙˙ãō˙˙Dķ˙˙*fh}hĶnÔnįnÜsŨsûvüvĮyČyáy;~<~N~‹ŒŌօׅ‡€‡ɊʊŽ‚ŽƒŽũîîũîîîîîėũîîũîéæéėééééééé1$1$1$ Æ. E\t‘I€J€ŒŌĶԁęw‚x‚‚‚”‚—ƒ˜ƒķƒôƒ „)„S„T„v…Յօׅ4†@††í†î†‡ĸ‡ū‡ˆKˆpˆåˆæˆ@‰A‰ZŠ[ŠˇŠ¸ŠáŠ‹ƒŽŦŽ  ũ¸ŐՐŨ•‘Ñۑ“ô“”Ÿ”Ā˜ؘ™™Ō™ė™<›Q›Á›ԛXŸxŸ—ŸhĸƒĸˆĸĻĸō§¨¨ĩĩOĩXĩ4¸F¸ŧšΚŧēûøûøôîôøûøôøûøûøôøûøôøøôøôęøôøôøôøûøûøûøûøôøøûøôøôøôøôøôøôøčøôøôøôøøôøôøøôøôøøôøôøø;5CJ 6CJNH6CJCJCJNH\Ž‚ŽƒŽĢŽŦŽ””Ÿ” ”:›;›<›P›Q›WŸXŸwŸxŸfĸgĸhĸƒĸ„ĸÖĻ×Ļđ§ņ§ō§¨¨¤ĢĨĢ[°\°ĩĩĩ ĩĩŲļÚļģšŧšüųķđíęįäáŪÛÕŌĪĖÆÃĀŊē´ąŽĢ¨Ĩĸœ™Ō–“Š‡~{xurHû˙˙)ū˙˙*ū˙˙õ˙˙˙ö˙˙˙ Œß˙˙đō˙˙ņō˙˙–÷˙˙—÷˙˙Mü˙˙Nü˙˙í˙˙˙ ė˙˙wú˙˙xú˙˙‘û˙˙’û˙˙ä˙˙˙å˙˙˙ 'ō˙˙ņü˙˙ōü˙˙ā˙˙˙á˙˙˙ 7õ˙˙åû˙˙ë˙˙˙ė˙˙˙ Sų˙˙Tų˙˙Uų˙˙ī˙˙˙đ˙˙˙öų˙˙×˙˙˙Ø˙˙˙ R¸˙˙ ķ˙˙ ķ˙˙*ƒŽĢŽŦŽ””Ÿ” ”:›;›<›P›Q›WŸXŸwŸxŸfĸgĸhĸƒĸ„ĸÖĻ×Ļđ§ņ§ō§¨¨¤Ģũûøøöûûûûũûûûũûûûûũûûûûûûũûû1$¤ĢĨĢ[°\°ĩĩĩ ĩĩŲļÚļģšŧšÍšΚģēŧē ģ ģ„ģ…ģōŧķŧĸŋŖŋbÁcÁUÃVÃWÃũũũũũũûũũũũũûũũũũũũũũũũũũũũũũŧšÍšΚģēŧē ģ ģ„ģ…ģōŧķŧĸŋŖŋbÁcÁUÃVÃWÃcÃdÃŧĮŊĮžĮäĮåĮ&Č'ČfČgČĻȧČõČöČ>É?ÉuÉvÉ´ÉĩÉ Ę ĘEĘFʅʆĘËú÷ôņîëčåâßÜŲÖĶĐÍĘÄÁžģ¸ĩ˛¯ŦŠĻŖ š—Ö”‘Ž‹ˆ…‚|yvŅø˙˙Ōø˙˙ų˙˙ų˙˙Mų˙˙Nų˙˙ĸų˙˙Ŗų˙˙áų˙˙âų˙˙ú˙˙aú˙˙bú˙˙°ú˙˙ąú˙˙đú˙˙ņú˙˙0û˙˙1û˙˙rû˙˙sû˙˙™û˙˙šû˙˙›û˙˙ķ˙˙˙ô˙˙˙ 8Ņ˙˙fö˙˙gö˙˙Yø˙˙Zø˙˙ú˙˙ú˙˙Éü˙˙Ęü˙˙7ū˙˙8ū˙˙˛ū˙˙ŗū˙˙˙˙˙˙˙˙î˙˙˙ī˙˙˙ ĶÚ˙˙-ŧēÆē ģģ…ģ•ģķŧũŧWÃdÃoÞĮäĮåĮøĮ&Č'Č2ČfČgČtČĻȧȚČöČ É>É?ÉNÉvɈÉĩÉÅÉ Ę ĘĘEĘFĘOʆʓĘËˀˎËŌĖâĖ2Ķ3Ķ>Ķ?ĶāāÕâ×âčâéâęâöâųâã!ã"ã.ã1ã~ãã€ãææææœææGįrįtįuį‡įˆįĸį¯įųįč6čJčqčûøûøûøûøûøôøûøņûøņûøņûøûøņûøûøûøņûøņûøûøøûøûøīīøėøôøæáæáøŨøŨøŨøŨøŨøŨøøīøŲøŲøŲø>*CJ;CJCJmH ;CJmH@ˆ;CJ6CJCJ6CJVWÃcÃdÃŧĮŊĮžĮäĮåĮ&Č'ČfČgČĻȧČõČöČ>É?ÉuÉvÉ´ÉĩÉ Ę ĘEĘFĘ…Ęũûûûûûûôôôôôôéôāāāôôôéôôôô Æ ĨÜ&ĀĀĀ „Ü„$÷ ÆĨÜĀĀ ÆĨÜĀĀ…ʆĘËËËË˲ÍŗÍŲĪÚĪíŅîŅ0Ķ1Ķ2Ķ?Ķ@Ķ9Ø:ØÎŲĪŲšÛ›Û/Ü0ÜÃŨÄŨøíëëéëëëëëëëëëëéëëëëëëëëëëë „Ü„$÷ ÆĨÜĀĀ ÆĨÜĀĀËËËË˲ÍŗÍŲĪÚĪíŅîŅ0Ķ1Ķ2Ķ?Ķ@Ķ9Ø:ØÎŲĪŲšÛ›Û/Ü0ÜÃŨÄŨ ß ßūß˙ßāāāÕâ×âčâéâ ã!ãVãã€ãŋãßãüųķđíęįäáŪÛØÕĪĖđÉÆÃĀŊēˇ´ąŽĢ¨Ĩĸœ—’Œ‰†ƒ€}xurAü˙˙€ü˙˙ü˙˙Ēü˙˙ßü˙˙āü˙˙ũ˙˙ũ˙˙)ũ˙˙+ũ˙˙č˙˙˙é˙˙˙ ´˙˙3ķ˙˙4ķ˙˙&ô˙˙'ô˙˙nõ˙˙oõ˙˙÷˙˙÷˙˙—÷˙˙˜÷˙˙cų˙˙dų˙˙øú˙˙ųú˙˙ķ˙˙˙ ]Á˙˙ß÷˙˙ā÷˙˙"ų˙˙#ų˙˙6û˙˙7û˙˙]ũ˙˙^ũ˙˙ņ˙˙˙ō˙˙˙ É˙˙Hø˙˙Iø˙˙+ÄŨ ß ßūß˙ßāāāÕâ×âčâéâ ã!ãVãã€ãŋãßãāãCäDä¤äåä å/åũũũũũûííũũũũũũįãũįũŨŨŨũįį„H„¸đ¤„0 „ *$ Æ0 Iaz’Ē#ßãāãCäDä¤äåä å/åVåWåå´åÕåũåææIæsææžæĶæÔæFįGįrįtįˆį‰įŠį˜é™éØėŲėĀīÁīōōFõGõāųáųíųîųĸüŖüüųöķđíęįäáŪÛØÕŌÍČÃĀŊēˇ´ŽĢ¨ĨĸŸœ™–“Š‡„~{xurŌę˙˙†í˙˙‡í˙˙“í˙˙”í˙˙-ō˙˙.ō˙˙_õ˙˙`õ˙˙ŗ÷˙˙´÷˙˙›ú˙˙œú˙˙Ûũ˙˙Üũ˙˙ę˙˙˙ë˙˙˙ė˙˙˙Õ˙˙˙ šø˙˙ēø˙˙,ų˙˙-ų˙˙bų˙˙cų˙˙ų˙˙ˇų˙˙ųų˙˙úų˙˙ú˙˙+ú˙˙Lú˙˙qú˙˙Šú˙˙Ēú˙˙Ņú˙˙õú˙˙û˙˙\û˙˙ŧû˙˙Ŋû˙˙ ü˙˙!ü˙˙,/åVåWåå´åÕåũåææIæsææžæĶæÔæFįGįrįtįˆį‰įŠį˜é™éØėŲėĀīų÷÷ųųųų÷ņįį÷÷÷÷÷å÷ã÷÷÷÷÷÷÷ „0 „ Ƹp# Ƹp#„0 „qč{čÅīÚīøņō,ōGōáøõø6ũCũ\ũjũZ|žáaj_qĨĻšŨâé8Úã";"<"V"##“$”$ž$Ę$Ė$Í$Ö$ä,å,î,ī,đ,5-G-Ŋ-Ô-‚.“.M/W/ļ1Â155#5$5%5p<q<ˆ<‰<Š<8C:C%D6DēHģHËHĖHÍHÔHGQNQ] ]ũ`aÎbĪbėbíbxdûøûøûøûøûøûøûøûøûøûøûøöøûøûøûøōøîøøöøöøööøęøęøęøęøęøööøööøęøęøööøäøäøäøęøööø 5>*CJ6CJ5CJ6CJ ;CJ>*CJZĀīÁīōōFõGõāųáųíųîųĸüŖüQRxy34œŊž/0´ĩU V ä å ũũũũũũũũųųũũũũũũũũũũũũũũũũũũũ„ŖüQRxy34œŊž/0´ĩU V ä å Ŧ­ĸŖĨŨŪáâßāŲÚ?@9:st"";"<"z"{"Ž"¯"ë"üųöķđíęįäáŪÛØÕŌĪĖÉÆÃĀŊēˇ´ąŽĢ¨ĨĸŸœ™–“Š‡„~{xuöī˙˙÷ī˙˙*đ˙˙+đ˙˙iđ˙˙jđ˙˙’đ˙˙“đ˙˙1ô˙˙2ô˙˙kõ˙˙lõ˙˙eų˙˙fų˙˙Ëú˙˙Ėú˙˙Åû˙˙Æû˙˙Ãū˙˙Äū˙˙Į˙˙˙Č˙˙˙ŅÔ˙˙ŌÔ˙˙ĮÖ˙˙ČÖ˙˙Ų˙˙Ų˙˙Ü˙˙Ü˙˙ŋŪ˙˙ĀŪ˙˙Dā˙˙Eā˙˙ļá˙˙ˇá˙˙×ã˙˙Øã˙˙@å˙˙Aå˙˙ûå˙˙üå˙˙"į˙˙#į˙˙Ņę˙˙.å Ŧ­ĸŖĨŨŪáâßāŲÚ?@9:st"";"<"z"{"Ž"¯"ë"ũũũũũûũũũũũũũũũũũũũũũũũ÷÷÷÷÷„ë"####X#Y#u#v#’#“#Đ#Ņ#õ#ö#$$T$U$‘$“$Ę$Ë$Ė$Õ$Ö$č)é)â,ã,ä,ī,đ,Ž11555$5%5&8'8n<o<üųķđíęįäáŪÛØÕŌĪĖÉÆÃĀŊēˇąŽĢ¨ĨĸŸ™–“Š‡~{xurĨø˙˙ėü˙˙íü˙˙î˙˙˙ī˙˙˙ €ī˙˙Ō÷˙˙Ķ÷˙˙Uû˙˙Vû˙˙ô˙˙˙õ˙˙˙ ¯÷˙˙é÷˙˙ę÷˙˙ãú˙˙äú˙˙ö˙˙˙÷˙˙˙ Į˙˙˙Č˙˙˙É˙˙˙sū˙˙¯ū˙˙°ū˙˙ęū˙˙ëū˙˙˙˙˙˙˙˙3˙˙˙4˙˙˙q˙˙˙r˙˙˙Ž˙˙˙˙˙˙Ģ˙˙˙Ŧ˙˙˙é˙˙˙ę˙˙˙  Ąī˙˙ĸī˙˙ēī˙˙+ë"####X#Y#u#v#’#“#Đ#Ņ#õ#ö#$$T$U$‘$“$Ę$Ë$Ė$Õ$Ö$č)é)â,ûûųûûûûûûûûûûûûûûûû÷õ÷÷ķ÷÷÷÷ „â,ã,ä,ī,đ,Ž11555$5%5&8'8n<o<p<‰<Š<CC¸HšHēHĖHÍHFQGQ]]ũũûũũũũũũûũũũũũũûũũũũũũûũũũũũo<p<‰<Š<CC¸HšHēHĖHÍHFQGQ]]ü`ũ`aĖbÍbÎbíbîbƒd„dff~iinnpoqoārár`xax„z…zŪzŸ{|‚|G€H€üöķđíęįäŪÛØÕŌĪĖÉÆÃĀŊˇ´ąŽĢ¨ĨĸŸœ™–“Š‡„~{xur‡â˙˙Læ˙˙Mæ˙˙/į˙˙đį˙˙Ič˙˙Jč˙˙mę˙˙nę˙˙íī˙˙îī˙˙]ķ˙˙^ķ˙˙Ęô˙˙Ëô˙˙Oų˙˙Pų˙˙¯ü˙˙°ü˙˙Jū˙˙Kū˙˙ā˙˙˙á˙˙˙ ÅÁ˙˙íå˙˙îå˙˙›į˙˙Ŋį˙˙žį˙˙¸ë˙˙šë˙˙s÷˙˙t÷˙˙í˙˙˙î˙˙˙ ŲÛ˙˙ˇķ˙˙¸ķ˙˙kų˙˙lų˙˙æ˙˙˙į˙˙˙ #č˙˙¤ø˙˙,]ü`ũ`aĖbÍbÎbíbîbƒd„dff~iinnpoqoārár`xax„z…zŪzŸ{|‚|ũũũũũũûũũũũũũũũũũũũũũũũũõõõũ„„äūxdd;fGfƒi˜ij5jjĻjn#nqo‚oárķr(y0y*CJ5CJ CJ 6CJ;CJ6CJV‚|G€H€I€s€t€Ÿ‚ ‚#…$…ã†ä†RˆSˆųˆy‰‰Չ։׉č‰é‰ʏˏĖîī'”(”ũũũûũũũũũũũũũōōōōũũûũũũũûũũũ & FW„„›ūH€I€s€t€Ÿ‚ ‚#…$…ã†ä†RˆSˆųˆy‰‰Չ։׉č‰é‰ʏˏĖîī'”(”O”P”e•f• ˜!˜>›?›ûžüžũ ˙ ĄUĄVĄüöķđíęįäáŪÛÕÍÅŊēˇąŽĢ¨ĨŸœ™–“Š‡„~{xuroliĢ˙˙˙Íî˙˙Īî˙˙Đđ˙˙Ņđ˙˙ô˙˙Žô˙˙Ģ÷˙˙Ŧ÷˙˙fú˙˙gú˙˙|û˙˙}û˙˙¤û˙˙Ĩû˙˙Ũ˙˙˙Ū˙˙˙ Į”˙˙ ú˙˙ ú˙˙î˙˙˙ī˙˙˙ ŧš˙˙sö˙˙tö˙˙Ŧö˙˙W  Đö˙˙W  P÷˙˙W   ö÷˙˙W ÷÷˙˙eų˙˙fų˙˙%û˙˙&û˙˙Šũ˙˙Ēũ˙˙Õ˙˙˙Ö˙˙˙ J¤˙˙†â˙˙)(”O”P”e•f• ˜!˜>›?›ûžüžũ ˙ ĄUĄVĄÜĨŨĨh¨i¨‰ŦŠŦâŦãŦV˛W˛Ë´Ė´Í´ũũũũũũũũũũũúúøũũũũũũũũũöũũũũ1$VĄÜĨŨĨh¨i¨‰ŦŠŦâŦãŦV˛W˛Ë´Ė´Í´Ų´Ú´ĩĩŒˇˇŽˇŧˇŊˇÕšÖšĒŧĢŧŊ‘Ŋ^ŋ_ŋqĀrĀÉĀĘĀ\Ã]×ÃÜÃ*Ä4Ä~ĝÄéÄ9ÅüųöķđíęįâßÜŲÖĶĐĘĮÄÁžģ¸ĩ˛¯ŦŠĻŖ š—”Œ‰†ƒ€}zwtĨō˙˙ņō˙˙ķ˙˙Zķ˙˙dķ˙˙˛ķ˙˙÷ķ˙˙1ô˙˙2ô˙˙Äö˙˙Åö˙˙÷˙˙÷˙˙/ø˙˙0ø˙˙ũų˙˙ūų˙˙ãú˙˙äú˙˙¸ũ˙˙šũ˙˙Ņ˙˙˙Ō˙˙˙Mũ˙˙Nũ˙˙Â˙˙˙Ã˙˙˙ &ė˙˙'ė˙˙3ė˙˙4ė˙˙5ė˙˙Šî˙˙Ēî˙˙ô˙˙ô˙˙vô˙˙wô˙˙—ø˙˙˜ø˙˙#û˙˙$û˙˙Ē˙˙˙,Í´Ų´Ú´ĩĩŒˇˇŽˇŧˇŊˇÕšÖšĒŧĢŧŊ‘Ŋ^ŋ_ŋqĀrĀÉĀĘĀ\Ã]×ÃÜÃ*Äũũûũũũũųũũũũũũũũũũũũũëčččã1$„1$ *$ Æ0 Iaz’Ē#*Ä4Ä~ĝÄéÄ9ņőÅÁÅÂÅÆÆ@ÆAÆ_ÆŸÆĐÆŅÆũÆ%Į&Į'Į(Į)ĮŌĮĶĮÔĮäĮøĮúúúúúúúúúúúúúúúúúúúúúúú÷÷úúú1$1$„9ņőÅÁÅÂÅÆÆ@ÆAÆ_ÆŸÆĐÆŅÆũÆ%Į&Į'Į(Į)ĮŌĮĶĮÔĮäĮøĮČČ6ČGČ]Č^Č_Č|Č}Č ĘĄĘ5Ë6Ë°ËąËĖiÎjΘΙÎ(Ī)ĪüųöķđíęįäáŪÛØÕŌĪĖÉÆÃĀŊēˇ´ąŽĢ¨ĨŸœ™–“Š‡‚|yvs7ų˙˙Æų˙˙Įų˙˙õų˙˙öų˙˙Nü˙˙Žü˙˙¯ü˙˙)ũ˙˙*ũ˙˙žũ˙˙ŋũ˙˙â˙˙˙ã˙˙˙ /ī˙˙0ī˙˙1ī˙˙Gī˙˙Xī˙˙rī˙˙sī˙˙–ī˙˙Ēī˙˙ēī˙˙ģī˙˙ŧī˙˙eđ˙˙fđ˙˙gđ˙˙hđ˙˙iđ˙˙‘đ˙˙Ŋđ˙˙žđ˙˙īđ˙˙/ņ˙˙Mņ˙˙Nņ˙˙ņ˙˙Žņ˙˙Ėņ˙˙Íņ˙˙ũņ˙˙ō˙˙Uō˙˙-øĮČČ6ČGČ]Č^Č_Č|Č}Č ĘĄĘ5Ë6Ë°ËąËĖiÎjΘΙÎ(Ī)ĪgĪhĪ×ĪØĪúúúúúúúøõõõõõõõõäõõõõõõßõõ1$¤*$1$„7 Æ0 Iaz’Ē#1$1$„_Č|ȥʨĘ6ËWËąËËËĖiÎjÎuΙΤÎ)Ī9ĪgĪhĪ„Ī—ĐĒĐ ŅŠŅĶ ĶöÔ÷ÔųÔÕ˜Ų™ŲĄŲĸŲŖŲÂŲÃŲĖŪÛŪ…ß•ßÂøÅøĮøČøĐøŅøøų<úīú&ûÂûöûŅũęũōũ…˙—˙Æ˙Ē¸×č!"îø+4ĸą$…cwãīđEŋÔ02?2˜9Ä9øXųX Y\ũųũųũųũöũųũųũųũųũũųũųũũųũôũôôũđũđũũôôũđũđũđũėũæáũėũôôũųũųũųũųũũđũũđũũũũôũCJmH  >*CJmH >*CJ6CJ;@ˆ5CJCJY)ĪgĪhĪ×ĪØĪŲĪ•Đ–Đ—ĐĒĐĢĐSŅTŅŅžŅūŌ˙ŌöÔ÷Ô6Ö7ÖÅ×Æ×ØØvØwØēØģØúØûØ'Ų(ŲZŲ[Ų•Ų–Ų—Ų˜ŲĄŲĸŲÃŲÄŲōŲ#Úü÷ôņîëčåßÜŲÖĶĐÍĘĮÂŋŧšļŗ°­Ē§¤Ąž›˜•’Œ‰†ƒ€zwtq°˙˙˙Ū˙˙˙ß˙˙˙ ö˙˙˙÷˙˙˙÷˙˙÷˙˙÷˙˙<÷˙˙=÷˙˙o÷˙˙p÷˙˙œ÷˙˙÷˙˙Ü÷˙˙Ũ÷˙˙ ø˙˙!ø˙˙€ø˙˙ø˙˙Ņø˙˙Ōø˙˙`ú˙˙aú˙˙ û˙˙Ąû˙˙˜ũ˙˙™ũ˙˙ųū˙˙úū˙˙C˙˙˙D˙˙˙ė˙˙˙í˙˙˙ ÷æ˙˙É÷˙˙Ę÷˙˙†ø˙˙‡ø˙˙ˆø˙˙÷ø˙˙øø˙˙6ų˙˙,ØĪŲĪ•Đ–Đ—ĐĒĐĢĐSŅTŅŅžŅūŌ˙ŌöÔ÷Ô6Ö7ÖÅ×Æ×ØØvØwØēØģØúØûØ'Ų(Ųüüüüúüüüüüüüüõüüüüüüüüüüüüüü1$¤1$(ŲZŲ[Ų•Ų–Ų—Ų˜ŲĄŲĸŲÃŲÄŲōŲ#ÚBÚCÚ~ŨŨËŪĖŪ…ßUāVāååLęMęėüüüüúúøúöúúōōúúúúúįįäúúúúú$ $ & F/„„›ū„1$#ÚBÚCÚ~ŨŨËŪĖŪ…ßUāVāååLęMęėėLíMíÆîĮîėî,īfī­īŽīņņōņØõŲõÅøÆøĮøŅøŌøøųīúÂûėüíüüųöķđíįßÜŲÖĶĐÍĘĮÄÁž¸°¨ š—”‘Ž‹ˆ‚|vnfcÛû˙˙ũ˙˙Y  Øũ˙˙Y   Īū˙˙Y õ˙˙˙ö˙˙˙ Ņā˙˙Üā˙˙Ũā˙˙Éã˙˙Ęã˙˙°į˙˙ąį˙˙ôé˙˙õé˙˙<ę˙˙d  vę˙˙d  ļę˙˙d   Ûę˙˙d Üę˙˙Uė˙˙Vė˙˙œí˙˙í˙˙Uī˙˙Vī˙˙ô˙˙ô˙˙Lų˙˙Mų˙˙ú˙˙/   Öú˙˙/ ×ú˙˙#ü˙˙$ü˙˙_˙˙˙`˙˙˙˙˙˙&ėėLíMíÆîĮîėî,īfī­īŽīņņōņØõŲõÅøÆøĮøŅøŌøøųīúÂûėüíüĐũŅũũũũũũööööđũũũũũũũîũũåååũũũ & FY„„›ū„n„Éũ & Fd„„íüĐũŅũęũ„˙…˙ŠĒÕ×"#$íî*+Ąĸģŧƒ„…‘^ _ ¨Š%&bcáâãīđEFĘüųķđíęįäáŪÛØÕŌĪĖÉÆÃĀŊēˇ´ąĢ¨ĨäĸŸœ™–“Š‡„~Ĩ{xuū˙˙žū˙˙ķ˙˙˙ ôë˙˙Ŗī˙˙¤ī˙˙"đ˙˙#đ˙˙_ō˙˙`ō˙˙Üõ˙˙Ũõ˙˙ø˙˙€ø˙˙&ũ˙˙ô˙˙˙õ˙˙˙ Rü˙˙Sü˙˙Tü˙˙ũ˙˙ũ˙˙Åũ˙˙Æũ˙˙5ū˙˙6ū˙˙Ŧū˙˙­ū˙˙éū˙˙ęū˙˙ŗ˙˙˙´˙˙˙ĩ˙˙˙üú˙˙'ũ˙˙(ũ˙˙Lū˙˙Mū˙˙į˙˙˙ öú˙˙÷ú˙˙Úû˙˙-Ņũęũ„˙…˙ŠĒÕ×"#$íî*+Ąĸģŧƒ„…‘^ _ ũųųųųų÷õ÷÷÷÷ųųųųųųų÷÷÷÷ķ÷÷÷÷„¨Š%&bcáâãīđEFĘËęëŊžŋÔÕ¸!š!V-W-÷/ø/ũũũũũũũũũũûũũũũũũũũũũûũũũũũũũĘËęëŊžŋÔÕ¸!š!V-W-÷/ø/.2/202?2@2Ô5Õ5•9–9˜9Ä9Å9d=e=Ø>Ų>*C+CĩDļDGG&H'H†K‡KĶRÔRöXøXüųöķđíįäáŪÛØÕŌĪĖÉÃĀŊēˇ´ąĢ¨ĨĸŸœ™–“Š‡„~{xurĸā˙˙Äæ˙˙Åæ˙˙î˙˙î˙˙qņ˙˙rņ˙˙€ō˙˙ō˙˙âô˙˙ãô˙˙mö˙˙nö˙˙ŋú˙˙Āú˙˙3ü˙˙4ü˙˙Ķ˙˙˙Ô˙˙˙ ?É˙˙šø˙˙›ø˙˙[ü˙˙\ü˙˙đ˙˙˙ņ˙˙˙ §Đ˙˙ė˙˙‘ė˙˙Įî˙˙Čî˙˙hņ˙˙iņ˙˙ũ˙˙ũ˙˙ę˙˙˙ë˙˙˙ ä˙˙%ø˙˙&ø˙˙øú˙˙ųú˙˙ũ˙˙ũ˙˙,ø/.2/202?2@2Ô5Õ5•9–9˜9Ä9Å9d=e=Ø>Ų>*C+CĩDļDGG&H'H†K‡KĶRÔRöXũũũûũũũũũũûũũũũũũũũũũũũũũũũũũöXøX YYLZMZ ZĄZŽ\\\ē\ģ\ ``E`F`^`Ŋ`&a'a-a.a6awaĒaåaũûøøøøøøøøöøøøøøøëëøøøøāāā & Fk1$„„›ū & Fi1$„„›ū1$øX YYLZMZ ZĄZŽ\\\ē\ģ\ ``E`F`^`Ŋ`&a'a-a.a6awaĒaåa b bDeEe_f`fŦj­j”l•l5p6prr3tüųöķđíęįäŪÛØÕŌĪĖÆžģ¸ĩ˛Ŧ¤œ”‘Ž‹ˆ…‚|yvspmjwę˙˙xę˙˙Zė˙˙[ė˙˙ûī˙˙üī˙˙ãņ˙˙äņ˙˙0ö˙˙1ö˙˙K÷˙˙L÷˙˙…ú˙˙†ú˙˙Ģú˙˙k  æú˙˙k  û˙˙k   Zû˙˙k bû˙˙cû˙˙iû˙˙jû˙˙Ķû˙˙i   2ü˙˙i Jü˙˙Kü˙˙‚ü˙˙ƒü˙˙Õ˙˙˙Ö˙˙˙ hü˙˙iü˙˙jü˙˙Wū˙˙Xū˙˙Ģū˙˙Ŧū˙˙ę˙˙˙ë˙˙˙(\‘\š\ē\E`]`q`'a,a6aŋaåaÜlņlŪmđm?rWrŲtÚt:v*CJCJ;Xåa b bDeEe_f`fŦj­j”l•l5p6prr3t4t:v;v*CJCJNHj0J!CJU6CJ5CJ 5CJCJ;TēģŧßāŽ¯°ŌĶ_`az{> @ X Y ¨$Š$Ī$Đ$k&l&''X+Y+Û-Ü-//§/¨/ŗ/Ã/Ķ/æ/0üųķđíęįáŪđÛØŌĪĖÉÆÞģĩ˛¯ŦŠĻŖ š—”Ž‹…}umeÃô˙˙o  Öô˙˙o  æô˙˙o  öô˙˙o   õ˙˙o õ˙˙ ˜õ˙˙n ™õ˙˙Íö˙˙Îö˙˙Pų˙˙Qų˙˙–ũ˙˙—ũ˙˙=ū˙˙>ū˙˙Ų˙˙˙Ú˙˙˙ —û˙˙˜û˙˙į˙˙˙č˙˙˙#ü˙˙æ˙˙˙į˙˙˙ 4Õ˙˙Pû˙˙Qû˙˙Ū˙˙˙ åŲ˙˙ ų˙˙ų˙˙Ü˙˙˙Ũ˙˙˙ Ųā˙˙ö˙˙ö˙˙'ŌĶ_`az{> @ X Y ¨$Š$Ī$Đ$k&l&''X+Y+Û-Ü-//§/¨/đđđđîđđđėęčęîęęęęęęęęęęęãę & Fn$1$ ÆĐ Ā€¨/ŗ/Ã/Ķ/æ/010F0G0Ø011Û3Ü3[6\6ˇ9¸9á:â::?;?9@:@˜F™F9K:KŽMúúúúúúúøķķøøøøøøøøøøøøøøøøøø & Fn & Fo010F0G0Ø011Û3Ü3[6\6ˇ9¸9á:â::?;?9@:@˜F™F9K:KŽMMäQåQæQ R R}V~VOWQWuW*Y+Y´YĩYëYėY6Z÷īėäÜŲÖĶĐÍĘĮÄÁžģ¸ĩ˛¯ŦŠĻŖ š”‘Ž‹ˆ…|yvspmjeũ˙˙fũ˙˙œũ˙˙ũ˙˙&ū˙˙'ū˙˙Ü˙˙˙ •ú˙˙—ú˙˙hû˙˙iû˙˙Ú˙˙˙Û˙˙˙ ZÎ˙˙ÄŌ˙˙ÅŌ˙˙×˙˙×˙˙oŲ˙˙pŲ˙˙Ū˙˙Ū˙˙oä˙˙pä˙˙nå˙˙oå˙˙Įé˙˙Čé˙˙ņę˙˙ōę˙˙Mî˙˙Nî˙˙Íđ˙˙Îđ˙˙’ķ˙˙“ķ˙˙Ņķ˙˙n  bô˙˙n  cô˙˙xô˙˙o  ™ô˙˙o  )ŽMMäQåQæQ R R}V~VOWQWuW*Y+Y´YĩYëYėY6Z7Z‹\Œ\\Ÿ\,^-^ ^Ą^•_–_ũũũũûũũũũũųũũũũũũũũũũũųũũũũũũ6Z7Z‹\Œ\\Ÿ\,^-^ ^Ą^•_–_*`+`IaJaācácddneoe}f~fyhzh*i+iŲiUj†j‡jømúmnnrrYvZv@xBxÁ|üųöķíęįäáŪÛØÕŌĪĖÉÆÃĀŊēˇ´ąŽĢĨ•’Œ†ƒ€}xurol¸õ˙˙ēõ˙˙ ÷˙˙Ą÷˙˙ôû˙˙õû˙˙ę˙˙˙ë˙˙˙ F˛˙˙•î˙˙ō˙˙ō˙˙8ō˙˙p  ´ō˙˙p   bķ˙˙p cķ˙˙ô˙˙ô˙˙ö˙˙ö˙˙÷˙˙÷˙˙xø˙˙yø˙˙Ŧø˙˙­ø˙˙Cû˙˙Dû˙˙bü˙˙cü˙˙÷ü˙˙øü˙˙ėũ˙˙íũ˙˙`ū˙˙aū˙˙î˙˙˙ Yõ˙˙Åú˙˙Æú˙˙ũ˙˙ũ˙˙*–_*`+`IaJaācácddneoe}f~fyhzh*i+iŲiUj†j‡jømúmnnrrYvZvũũũũũũũũũũũũũũũũøøøũũũöũũũôũ & FpZv@xBxÁ|Â|~‚~Éʍ‚Ž‚ø‚ų‚Ū„߄uŠvŠ‹‹°ŽąŽķ’ô’l•m•„—…—ŋ˜ɘũũũũũũũũũũũũũũũũũũûûûũøøøøøö1$Á|Â|~‚~Éʍ‚Ž‚ø‚ų‚Ū„߄uŠvŠ‹‹°ŽąŽķ’ô’l•m•„—…—ŋ˜ɘŖ›¤›89äžåž@ŸŅ Ō $ĄI¤J¤‹¤ĻqĻ=¨>¨ĢĢüųöķđíęįäáŪÛØÕŌÍČÃĀŊēˇ´ąĢ¨ĨĸŸœ™––“Š‡‚|yvs+ô˙˙÷˙˙÷˙˙Īø˙˙@ų˙˙ĩú˙˙öú˙˙÷ú˙˙ū˙˙nū˙˙oū˙˙Ûų˙˙†û˙˙‡û˙˙ũ˙˙ũ˙˙ö˙˙˙ ‡˙˙uÖ˙˙vÖ˙˙Ø˙˙ŽØ˙˙Û˙˙Û˙˙Iß˙˙Jß˙˙ãâ˙˙äâ˙˙„ã˙˙…ã˙˙é˙˙é˙˙ë˙˙ë˙˙lë˙˙më˙˙0î˙˙1î˙˙xī˙˙yī˙˙8ņ˙˙9ņ˙˙,ɘŖ›¤›89äžåž@ŸŅ Ō $ĄI¤J¤‹¤ĻqĻ=¨>¨ĢĢ—¯˜¯ŋ°Ā°ąą(ąbąüüüüúúøøúúúúúöúúüüüüüüüüüīī & FK1$1$Ÿ Ļ Ņ Ō Ú $ĄJ¤S¤‹¤˙ĨĻ ĻqĻīŠđŠ Ģ ĢˇŦ¸ŦOŽPŽĀ°É°Ņ´Ō´0ĩ1ĩäˇåˇB¸C¸YšZšēēsģtģ0ŧ1ŧVžWž°žąžēĀģĀhÁrÁōÁķÁÃÃÅÅģÅŧÅäČåČĘĘĘ*Ę+ĘVĘkˁËĖ'ĖlĶ—Ķ3×F×ėŲ˙ŲŨŨ„ŪŪÜŪëŪËß3æ4æUæåę´ī+öIöúöķíöķíöéíöķäķäķäķäķāķāķäķäķäķäķäķäķäķäķäķäķÜķäķÜķäķäķäķķŲķÜķÜķķÜķÜķÜķÜķÜķķķķCJ6CJ>*CJCJNH5>* 5>*CJCJ5CJ 56CJVĢ—¯˜¯ŋ°Ā°ąą(ąbąŠąŌąōąK˛j˛Œ˛Ž˛Ų˛ŗ0ŗbŗ‡ŗĐŗ´<´m´´Ņ´Ō´ĘļËļŧēüųöķđíįß×ĪĮŋˇ¯§Ÿ—‡wog_WOMMMMąę˙˙K  Ķę˙˙K  ë˙˙K  ;ë˙˙K  pë˙˙K  šë˙˙K  Ūë˙˙K  ė˙˙K  2ė˙˙K  gė˙˙K  ’ė˙˙K  ´ė˙˙K  Öė˙˙K  õė˙˙K  Ní˙˙K  ní˙˙K  —í˙˙K  Ūí˙˙K  î˙˙K   8î˙˙K 9î˙˙€î˙˙î˙˙¨ī˙˙Šī˙˙*ô˙˙bąŠąŌąōąK˛j˛Œ˛Ž˛Ų˛ŗ0ŗbŗ‡ŗĐŗ´<´m´´Ņ´Ō´ĘļËļŧēŊēHŋIŋKÄLÄŌĮøøøøøøøøøøøøøøøøøøõõõõõõõõõõ1$ & FK1$ŧēŊēHŋIŋKÄLÄŌĮĶĮ;É<ÉĘĘ*Ę+ĘUĘVĘQÎRÎkĶlĶ—Ķ˜Ķ×׋ŲŒŲ!Ü"ÜßŨāŨĘßËß3æ4æUæVæ¯į°įûčüčäęåę´īĩīwôxô*ö+öIö€üüÔ˙Õ˙ú˙:<\]hi…†P Q   vwgh-.ÁÂÖ×ŧŊÚÛPTU78q!r!G%H%G'H'X'Y'Ŧ(ūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūūüųųüöķķųņķņ_ŌĮĶĮ;É<ÉĘĘ*Ę+ĘUĘVĘQÎRÎkĶlĶ—Ķ˜Ķ×׋ŲŒŲ!Ü"ÜßŨāŨĘßËß3æ4æUæüüüüúøúöúúúúúöúúúúúúúúúúúôúö1$UæVæ¯į°įûčüčäęåę´īĩīwôxô*ö+öIö€üüÔ˙Õ˙ú˙:<\]hi…†P ũũũũũũũûũũũũũųũũũũųũũûũ÷ũõōō1$IöÕ˙ú˙<\]…ÁÂÕP\Uc8JG'H'X'Y'Ž6ŋ6´>ĩ>¸>š>ŋ>Ā>Á>Ã>Ä>Ę>Ë>Ė>Í>Î>Ī>ã>ä>ė>í>đ>ņ>ũũũũųũõũõũõũųųũũîįäįäÛÖÛĪÛÖČÅČĀČũCJmHCJ jCJU 0JCJmH0JCJj0JCJU0J j0JU j0J!U>*CJ5CJCJ+P Q   vwgh-.ÁÂÖ×ŧŊÚÛPTU78q!r!G%H%üüüüüüüüüü÷õ÷÷÷÷÷÷÷ķ÷÷÷÷÷÷÷÷$„äū1$H%G'H'X'Y'Ŧ(­(p+q+ /Ą/é1ę1N2O244‚5ƒ5­6Ž6Ā6Á6š8ē8÷9ų9X=úôōíęęęęęęęęęęęęęęęęōúúúúúú1$1$@&$1$@&$„äūŦ(­(p+q+ /Ą/é1ę1N2O244‚5ƒ5­6Ž6Ā6Á6š8ē8÷9ų9X=Y=˛>ŗ>´>ˇ>¸>Ã>Î>î>ī>đ>ņ>üúúúú÷÷úúú "X=Y=˛>ŗ>´>ˇ>¸>Á>Â>Ã>Î>î>ī>đ>ņ>úúøõķøęæøęæøøõ„h&`#$„ø˙„"1$$„äū" 00 °‚. °ÆA!°Ĩ"°n#Ä$Ä%°{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154812{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154813{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154814{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154815{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154816{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154817{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154818{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154819{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154820{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154821{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154822{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154823{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154824{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154825{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154826{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154827{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154828{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154829{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154830{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154831{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154832{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154833{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154834{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154835{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154836{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154837{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154838{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154839{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154840{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154841{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154842{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154843{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154844{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154845{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154846{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154847{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154848{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154849{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154850{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154851{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154852{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154853{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154854{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154855{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154856{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154857{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154858{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154859{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154860{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154861{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154862{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154863{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154864{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154865{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154866{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154867{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154868{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154869{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154870{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154871{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154872{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154873{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154874{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154875{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154876{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154877{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154878{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154879{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154880{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154881{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154882{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154883{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154884{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154885{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154886{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154887{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154888{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154889{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154890{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154891{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154892{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154893{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154894{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154895{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154896{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154897{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154898{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154899{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154900{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154901{DĐÉęyųēÎŒ‚ĒKŠ  _Toc21154902# [0@ņ˙0 Normal_HmHsHtH2@2 Rubrik 1$@&5CJ$2@2 Rubrik 2$@&5CJ2@2 Rubrik 3$@&5CJB@B Rubrik 4$¤đ¤<@&5CJOJQJ.@. Rubrik 5$@&CJ2@2 Rubrik 6$@&5CJ(4@4 Rubrik 7$$@&a$CJ8@8 Rubrik 8$$@&a$6CJ: @: Rubrik 9 $„@&^„5CJBA@ō˙ĄB Standardstycketeckensnitt, @ō, Sidfot  Ƹp#")@ĸ" SidnummerLB@L Brödtext"*$ Æ0 Iaz’Ē#@ˆū˙CJ6P@"6 Brödtext 2 1$&dCJFC@2F Brödtext med indrag „^„CJ6@6 Innehåll 1 ¤x¤x5;4@4 Innehåll 3 „^„64@4 Innehåll 2 „Č^„Č:0@r0 Sidhuvud  Ƹp#ūO!‚ n4@4 Innehåll 4 „X^„XCJ4@4 Innehåll 5 „ ^„ CJ4@4 Innehåll 6 „č^„čCJ4@4 Innehåll 7 „°^„°CJ4@4 Innehåll 8 „x^„xCJ4@4 Innehåll 9 „@^„@CJF>@ōF Rubrik$¤đ¤<@&a$5CJ KHOJQJRY@R Dokumentöversikt -D MÆ ˙€ OJQJ^J2&`ĸ2FotnotsreferensH*.`". Fotnotstext"mH ‡ņ:ņ: H˙˙˙˙ 777:šV‚ ’ QŲ( !eVŽŊ _ŧēqčxd_Ȑ\•ņŸ Iöņ>ĸĻŠĒĢ­¯°˛ŗĩļģĮĶ×ÜãėõQ9 ¸iė)ŋOz]įlp{Q‡$’šŦÅĀ7ĮEč˙û|ö5BLˆS_fhƒŽ¤ĢWÃ…ĘÄŨ/åĀīå ë"â,]‚|(”Í´*ÄøĮØĪ(ŲėŅũø/öXåaĪy…•ĶŦ ŋÖÖĩîŌ¨/ŽM–_ZvɘbąŌĮUæP H%X=ņ>ŖĨ¨Ŧąˇ¸ēŊžĀÁÃÄÆČĘËÍÎĐŌÔÖŲÚŨŪāâäæčéëíīņōô÷øúüũ˙    !#ÜW[[7z]Tv$’ŗĀuäFâ7`QuaŽŧšËßãŖüë"o<H€VĄ9Å)Ī#ÚíüĘøX3tԗōēcÚē06ZÁ|ĢŧēŦ(ņ>¤§Ž´šŧŋÂÅÉĖĪŅÕØÛßáåįęîđķöųûū  "ãō46\wyœˇšÚõø+.Gbe€›žŧ×Úú.ILb}€—˛ĩÎéė!$;VYqŒŦĮĘö?Z]l‡Š¤ŋÂū5PShƒ†ĄŧŋĶîņ9TWœŸąĖĪå$?B_z}’­°ŧ×Úí  4 7 G b e t  ’ Ģ Æ É ß ú ũ 7 R U Ž Š Ŧ ˇ Ō Õ â ũ  . 1 L g j ~ ™ œ Ŋ Ø Û  " % 8 S V z • ˜ ī K f i ™ ´ ˇ Ö ņ ô $'2MPsŽ‘¸ģÖņôA\_l‡Š˜ŗļÍčëüHcf}˜›Įâå '*Gbe|—šŽÉĖđ ;VYz•˜ĢÆÉî  2MPn‰ŒŖžÁãū=X[„ŸĸĮâå $'B]`z•˜ĀÛŪ #Idg{–™œņ: ´˙%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā%T˙•Ā•Œ +4:!!˙€´˙•€˙˙: _Toc499545590 _Toc499702519 _Toc499703525 _Toc21154812 _Toc499545591 _Toc499702520 _Toc499703526 _Toc21154813 _Toc499545592 _Toc499702521 _Toc499703527 _Toc21154814 _Toc499545593 _Toc499702522 _Toc499703528 _Toc21154815 _Toc499545594 _Toc499702523 _Toc499703529 _Toc21154816 _Toc499545595 _Toc499702524 _Toc499703530 _Toc21154817 _Toc499545596 _Toc499702525 _Toc499703531 _Toc21154818 _Toc499545597 _Toc499702526 _Toc499703532 _Toc21154819 _Toc499545598 _Toc499702527 _Toc499703533 _Toc21154820 _Toc499702528 _Toc499703534 _Toc21154821 _Toc499545600 _Toc499702529 _Toc499703535 _Toc21154822 _Toc499545601 _Toc499702530 _Toc499703536 _Toc21154823 _Toc499545602 _Toc499702531 _Toc499703537 _Toc21154824 _Toc499545603 _Toc499702532 _Toc499703538 _Toc21154825 _Toc499545604 _Toc499702533 _Toc499703539 _Toc21154826 _Toc499545605 _Toc499702534 _Toc499703540 _Toc21154827 _Toc499702535 _Toc499703541 _Toc21154828 _Toc499545607 _Toc499702536 _Toc499703542 _Toc21154829 _Toc460389013 _Toc461501466 _Toc462463458 _Toc462638797 _Toc463252593 _Toc463252660 _Toc499545608 _Toc499702537 _Toc499703543 _Toc21154830 _Toc460389014 _Toc461501467 _Toc462463459 _Toc462638798 _Toc463252594 _Toc463252661 _Toc499545609 _Toc499702538 _Toc499703544 _Toc21154831 _Toc460389015 _Toc461501468 _Toc462463460 _Toc462638799 _Toc463252595 _Toc463252662 _Toc499545610 _Toc499702539 _Toc499703545 _Toc21154832 _Toc499702540 _Toc499703546 _Toc21154833 _Toc460389006 _Toc461501459 _Toc462463451 _Toc462638790 _Toc463251683 _Toc499545611 _Toc499702541 _Toc499703547 _Toc21154834 _Toc460389007 _Toc461501460 _Toc462463452 _Toc462638791 _Toc463251684 _Toc499545612 _Toc499702542 _Toc499703548 _Toc21154835 _Toc460389008 _Toc461501461 _Toc462463453 _Toc462638792 _Toc463251685 _Toc499545613 _Toc499702543 _Toc499703549 _Toc21154836 _Toc460389009 _Toc461501462 _Toc462463454 _Toc462638793 _Toc463251686 _Toc499545614 _Toc499702544 _Toc499703550 _Toc21154837 _Toc499545615 _Toc499702545 _Toc499703551 _Toc21154838 _Toc499545616 _Toc499702546 _Toc499703552 _Toc21154839 _Toc460389023 _Toc461501477 _Toc462463469 _Toc462638808 _Toc463323559 _Toc499545617 _Toc499702547 _Toc499703553 _Toc21154840 _Toc461501478 _Toc462463470 _Toc462638809 _Toc463323560 _Toc499545618 _Toc499702548 _Toc499703554 _Toc21154841 _Toc461501479 _Toc462463471 _Toc462638810 _Toc463323561 _Toc499545619 _Toc499702549 _Toc499703555 _Toc21154842 _Toc461501480 _Toc462463472 _Toc462638811 _Toc463323562 _Toc499545620 _Toc499702550 _Toc499703556 _Toc21154843 _Toc461501481 _Toc462463473 _Toc462638812 _Toc463323563 _Toc499545621 _Toc499702551 _Toc499703557 _Toc21154844 _Toc461501482 _Toc462463474 _Toc462638813 _Toc463323564 _Toc499545622 _Toc499702552 _Toc499703558 _Toc21154845 _Toc461501483 _Toc462463475 _Toc462638814 _Toc463323565 _Toc499545623 _Toc499702553 _Toc499703559 _Toc21154846 _Toc461501484 _Toc462463476 _Toc462638815 _Toc463323566 _Toc499545624 _Toc499702554 _Toc499703560 _Toc21154847 _Toc460389024 _Toc461501485 _Toc462463477 _Toc462638816 _Toc463323567 _Toc460389025 _Toc461501486 _Toc462463478 _Toc462638817 _Toc463323568 _Toc499545625 _Toc499702555 _Toc499703561 _Toc21154848 _Toc499545626 _Toc499702556 _Toc499703562 _Toc21154849 _Toc499545627 _Toc499702557 _Toc499703563 _Toc21154850 _Toc499545628 _Toc499702558 _Toc499703564 _Toc21154851 _Toc499545629 _Toc499702559 _Toc499703565 _Toc21154852 _Toc460389026 _Toc461501487 _Toc462463479 _Toc462638818 _Toc463248139 _Toc499545630 _Toc499702560 _Toc499703566 _Toc21154853 _Toc460389027 _Toc461501488 _Toc462463480 _Toc462638819 _Toc463248140 _Toc499545631 _Toc499702561 _Toc499703567 _Toc21154854 _Toc460389028 _Toc461501489 _Toc462463481 _Toc462638820 _Toc463248141 _Toc499545632 _Toc499702562 _Toc499703568 _Toc21154855 _Toc460389029 _Toc461501490 _Toc462463482 _Toc462638821 _Toc463248142 _Toc499545633 _Toc499702563 _Toc499703569 _Toc21154856 _Toc460389030 _Toc461501491 _Toc462463483 _Toc462638822 _Toc463248143 _Toc499545634 _Toc499702564 _Toc499703570 _Toc21154857 _Toc461501492 _Toc462463484 _Toc462638823 _Toc463248144 _Toc499545635 _Toc499702565 _Toc499703571 _Toc21154858 _Toc460389031 _Toc460389032 _Toc461501493 _Toc462463485 _Toc462638824 _Toc463248145 _Toc499545636 _Toc499702566 _Toc499703572 _Toc21154859 _Toc462463486 _Toc462638825 _Toc463248146 _Toc499545637 _Toc499702567 _Toc499703573 _Toc21154860 _Toc460389033 _Toc461501494 _Toc462463487 _Toc462638826 _Toc463248147 _Toc499545638 _Toc499702568 _Toc499703574 _Toc21154861 _Toc460389034 _Toc461501495 _Toc462463488 _Toc462638827 _Toc463248148 _Toc499545639 _Toc499702569 _Toc499703575 _Toc21154862 _Toc499545640 _Toc499702570 _Toc499703576 _Toc21154863 _Toc21154864 _Toc21154865 _Toc21154866 _Toc21154867 _Toc461501473 _Toc462463465 _Toc462638804 _Toc463314422 _Toc499545642 _Toc499702572 _Toc499703578 _Toc21154868 _Toc460389020 _Toc461501474 _Toc462463466 _Toc462638805 _Toc463314423 _Toc499545643 _Toc499702573 _Toc499703579 _Toc21154869 _Toc460389021 _Toc461501475 _Toc462463467 _Toc462638806 _Toc463314424 _Toc499545644 _Toc499702574 _Toc499703580 _Toc21154870 _Toc460389022 _Toc461501476 _Toc462463468 _Toc462638807 _Toc463314425 _Toc499545645 _Toc499702575 _Toc499703581 _Toc21154871 _Toc463247854 _Toc499545646 _Toc499702576 _Toc499703582 _Toc21154872 _Toc463247855 _Toc499545647 _Toc499702577 _Toc499703583 _Toc21154873 _Toc463247856 _Toc499545648 _Toc499702578 _Toc499703584 _Toc21154874 _Toc463247857 _Toc499545649 _Toc499702579 _Toc499703585 _Toc21154875 _Toc463247858 _Toc499545650 _Toc499702580 _Toc499703586 _Toc21154876 _Toc460389019 _Toc461501472 _Toc462463464 _Toc462638803 _Toc463255248 _Toc499545651 _Toc499702581 _Toc499703587 _Toc21154877 _Toc463247278 _Toc463247527 _Toc463249425 _Toc499545652 _Toc499702582 _Toc499703588 _Toc21154878 _Toc463247279 _Toc463247528 _Toc463249426 _Toc499545653 _Toc499702583 _Toc499703589 _Toc21154879 _Toc463247280 _Toc463247529 _Toc463249427 _Toc499545654 _Toc499702584 _Toc499703590 _Toc21154880 _Toc463247281 _Toc463247530 _Toc463249428 _Toc463247282 _Toc463247531 _Toc463249429 _Toc499545655 _Toc499702585 _Toc499703591 _Toc21154881 _Toc463247283 _Toc463247532 _Toc463249430 _Toc499545656 _Toc499702586 _Toc499703592 _Toc21154882 _Toc463247284 _Toc463247533 _Toc463249431 _Toc499545657 _Toc499702587 _Toc499703593 _Toc21154883 _Toc463247285 _Toc463247534 _Toc463249432 _Toc499545658 _Toc499702588 _Toc499703594 _Toc21154884 _Toc463247286 _Toc463247535 _Toc463249433 _Toc499545659 _Toc499702589 _Toc499703595 _Toc21154885 _Toc463247287 _Toc463247536 _Toc463249434 _Toc499545660 _Toc499702590 _Toc499703596 _Toc21154886 _Toc463247288 _Toc463247537 _Toc463249435 _Toc499545661 _Toc499702591 _Toc499703597 _Toc21154887 _Toc463247289 _Toc463247538 _Toc463249436 _Toc499545662 _Toc499702592 _Toc499703598 _Toc21154888 _Toc463247290 _Toc463247539 _Toc463249437 _Toc499545663 _Toc499702593 _Toc499703599 _Toc21154889 _Toc463247291 _Toc463247540 _Toc463249438 _Toc499545664 _Toc499702594 _Toc499703600 _Toc21154890 _Toc499545665 _Toc499702595 _Toc499703601 _Toc21154891 _Toc460389056 _Toc461501516 _Toc462463509 _Toc462638848 _Toc463320527 _Toc499545666 _Toc499702596 _Toc499703602 _Toc21154892 _Toc460389057 _Toc461501517 _Toc462463510 _Toc462638849 _Toc463320528 _Toc499545667 _Toc499702597 _Toc499703603 _Toc21154893 _Toc460389058 _Toc461501518 _Toc462463511 _Toc462638850 _Toc463320529 _Toc499545668 _Toc499702598 _Toc499703604 _Toc21154894 _Toc460389059 _Toc461501519 _Toc462463512 _Toc462638851 _Toc463320530 _Toc499545669 _Toc499702599 _Toc499703605 _Toc21154895 _Toc460389060 _Toc461501520 _Toc462463513 _Toc462638852 _Toc463320531 _Toc499545670 _Toc499702600 _Toc499703606 _Toc21154896 _Toc460389061 _Toc461501521 _Toc462463514 _Toc462638853 _Toc463320532 _Toc499545671 _Toc499702601 _Toc499703607 _Toc21154897 _Toc21154898 _Toc21154899 _Toc21154900 _Toc21154901 _Toc21154902 _Toc460389017 _Toc461501470 _Toc462463462 _Toc462638801 _Toc463252597 _Toc463252664HHHHsKsKsKsKDRDRDRDRTrTrTrTr*x*x*x*xiiiijjjjÛÛÛÛĪĻĪĻĪĻĪĻŧŠŧŠŧŠvŊvŊvŊvŊŊŋŊŋŊŋŊŋãŅãŅãŅãŅnånånånåÔūÔūÔūÔūŠŠŠŠæ!æ!æ!ø1ø1ø1ø1ŅBŅBŅBŅBŅBŅBÕBÕBÕBÕBFFFFFFFFFFšPšPšPšPšPšPšPšPšPšPZbZbZbddddddddddfdfdfdfdÔjÔjÔjÔjÔjÔjÔjÔjÔjĮuĮuĮuĮuĮuČuČuČuČu?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~€‚ƒ„…†‡ˆ‰Š‹ŒŽ‘’“”•–—˜™š›œžŸ ĄĸŖ¤ĨĻ§¨ŠĒĢŦ­Ž¯°ą˛ŗ´ĩļˇ¸šēģŧŊžŋĀÁÂÃÄÅÆĮČÉĘËĖÍÎĪĐŅŌĶÔÕÖ×ØŲÚÛÜŨŪßāáâãäåæįčéęëėíîīđņōķôõö÷øųúûüũū˙      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~€‚ƒ„…†‡ˆ‰Š‹ŒŽ‘’“”•–—˜™š›œžŸ ĄĸŖ¤ĨĻ§¨ŠĒĢŦ­Ž¯°ą˛ŗ´ĩļˇ¸šēģŧŊžŋĀÁÂÃÄÅÆĮČÉĘËĖÍÎĪĐŅŌĶÔÕÖ×ØŲÚÛÜŨŪßāáâãäåæįčéęëėíîīđņōķôõö÷øųúûüũū˙      !"#$%&'()*+,-./0123456789||||–K–K–K–KZRdRdRdRrrrrrrrr?x?x?x?x‚‚‚‚ööööėĻėĻėĻėĻĪŠĪŠĪŠ‰Ŋ‰Ŋ‰Ŋ‰ŊŅŋŅŋŅŋŅŋųŅųŅųŅųŅ…å…å…å…åčūčūčūčūŸŸŸŸ"""!2!2!2!2ũBũBũBũBũBũBũBũBũBũBFFFFFFFFFFĐPĐPĐPĐPĐPĐPĐPĐPĐPĐP“b“b“b|d|d|d|d|d|d|d|d|dæjæjæjæjæjæjæjæjæjāuāuāuāuāuāuāuāuāuMzMzMzMzMzMzMzMzMzŅ}Ņ}Ņ}Ņ}ĒŠĒŠĒŠĒŠžžžžžžžžžO—O—O—O—O—O—O—O—v›v›v›v›v›v›v›v›‚ž‚ž‚ž‚ž‚ž‚ž‚ž‚ž¤¤¤¤¤¤¤¤ ą ą ą ą ą ą ą ąĖĩĖĩĖĩĖĩĖĩĖĩĖĩĖĩbŋbŋbŋbŋbŋbŋbŋbŋáÃáÃáÃáÃáÃĮĮĮĮĮĮĮĮĮ>Ī>Ī>Ī>ĪÜÜÜ܇ã‡ã‡ã‡ãÜÜÜÜÉ É É É É É É É É Í Í Í Í Í Í Ô Ô Ô î(î(î(î(î(î(î(î(î(#1#1#1#1#1#1#1#1#1ˆ8ˆ8ˆ8ˆ8ˆ8ˆ8ˆ8ˆ8ˆ8ËDËDËDËDËDËDËDËD]ė^ė^ė^ė^ė^ė^ė^ė^ė^r|r|r|r|r|r|r|į…į…į…į…į…į…į…į…į…í‹í‹í‹í‹í‹í‹í‹í‹í‹TTTTąģŗ{ÄŠĖ™Õ™Õ™Õ™Õ Õ Õ Õ ÕÂÕÂÕÂÕÂÕÂÕÂÕÂÕÂÕÂÕĐôĐôĐôĐôĐôĐôĐôĐôĐôéųéųéųéųéųéųéųéųéų!˙!˙!˙!˙!˙îîîîîĶĶĶĶĶ>.>.>.>.>.Ã5Ã5Ã5Ã5Ã5Ã5Ã5Ã5Ã5 U U U U U U UšXšXšXšXšXšXšX`r`r`r`r`r`r`rprprprđxđxđxđxđxđxđxV€V€V€V€V€V€V€w†w†w†w†w†w†w†¯‘¯‘¯‘¯‘¯‘¯‘¯‘Đ Đ Đ Đ Đ Đ Đ  ģ ģ ģ ģ ģ ģ ģHÉHÉHÉHÉHÉHÉHɧ˧˧˧˧˧˧ËÜÜÜÜÜÜÜŠíŠíŠíŠíĘíĘíĘíĘíĘíĘíĘíĘíĘíúúúúúúúúúäääääääääŪ Ū Ū Ū Ū Ū Ū Ū Ū ŅŅŅŅŅŅŅŅŅyyyyyyyyyWÎ  NtSžXȔȔȔȔȔȔō:‚¤ŗ˙!"X"l"g#o#ų$ %B%E%Ķ%č%ē*Č*•,˜,š,¤,Š,´,---"-T-[-d-j-.….Ĩ.Ģ.’0¨0Į7ã78š8œ8Š8M9Q9ø<û<==E=>>>AFAÚAãAëAôABBÄBÍBļEÃEÛEčEģFÉFžJŠJëMüMļNĖNŅOÖOØOÜOķOøOPP~P„P’R˜RRW]W5]=]X][]ę`ø`a'a aŠaxc~c–e eÂfĖfŨgäg÷hiîoûoy§yk|r|ˆ~”~€ €5‚B‚·ЇĄˆļˆ ‰‰+‰6‰‹Š”Š°ŠˇŠŽ ŽŽ ŽÃÉ’˜’—“Ÿ“¯”ˇ”ú•––––!–&–7–OšQš‡Ÿ’Ÿ  , 8 Ļ§Ž§Ŋ§Ë§ŨĢëĢīĢ÷Ģ­"­9­C­H­S­o­u­CŽIŽŽ‹Ž•ŽžŽŖŽŠŽĢŽ¯Ž ¯¯Ÿ°Ģ°}˛†˛ĩ´Æ´_ļjļššpŧ}ŧÁ ÁÁ$ÁbÂdÂļÃģÃúÆ ĮĮ+Į,Į1Į„ĮŽĮĪĮĶĮ÷ĮČČ0Č|ȆČĢȡȰɞÉzʇĘņĘųĘūĘËnË{Ë ĖĖĐÎÜΠĪĻĪŌĪŲĪĐĐwЄĐĘĐÔĐäĶėĶ„ŲŽŲŲ­ŲÎÛäÛPÜYÜîáøá ââ’â”âã ãWåiå{æ}æ\čpč7é8éNëWëoė|ė‘íŖíšíĀížîĘîÛîįîūî īī›īęđėđÆņĶņaõjõ]÷k÷ûø ų@ųNųQųSųwų‚ųrúzúūūū ū"ū+ūÖäR_amŲãž­%ō   ? I   h n  “ Đ Ķ „  ŧ É ¨´_jÄË‘žO\.9ˆ’Ą¤Æ×@LÅŅáîũ % & - — ĸ Ä!Ņ!É"ß"›&Ļ&ˆ)‘)ļ)Â):,K,~-“-–/ž/e9h9ą9´9ļ:ŋ:Ę:Ø:B=E=Ļ?¯?|@ˆ@;ACAĒHēHĒM°MR…RR’RĀRÍRTTwU‡U*W/WZ•ZÔZÚZ \\ģ\Ę\u]€]__Ú_č_ ``-`3`Š`ą`Ā`Ë`›a¤ad d!d,dQdad•d™d›d¤d­dēd“gœgDhRh„hh•hœhŅhÜh4j?jMj[jcjhj4kBkékķk=mJm„mŽmĀmÍmŲnán;oLo›o¨o¸oĀoĪoÚo§p˛pŗpšp*s.s.u:u6v9v‹v”vw#wExNxĪ3Ņ?ŅjŅ~Ņ*Ķ6ĶPÔfÔŖÔĻÔÕ!ÕhÕ}ÕäÕøÕ!Ö)ÖxÖ‰Ö"×%×›×Ē׎×Â×××ë×ęØû؆ŲŽŲ“ŲšŲČŲĶŲÜ Ü:ŨEŨŪŨéŨõŨŪŪŪŪŪ0Ū;Ū!ß-߀ߔßđßāāā¤ā¯āÎáŅáââžâŠâÔâßâGãRãSãXãgãqãäđíđ„ō—ōTķaķŽôąôåõčõéõėõ˜ø øEųTų\ųcų“ųĢųĀųĖųú'ú(ú6úBúSújúsúīûüUü\üeũvũa˙j˙v˙y˙ "žÆGTt|ÜéNb§ŨāâôõüZh‚Š¯ģŊĐÖå ŖČË' 3 ƒ ‰ Š “  $ ( 4 6 > @ K N Z j y É Ø Ú ä å ō (ALâéôûÚã'.03v~isĢ¸Ÿ¨ŋΕœ€‡¤ŽŅŲÚãų)6gq<V{‚¯¸úY`j r !!Ž%–%—%ž%Â%Ú%`&i&Į(Ų(‚*“*,!,ļ-Â-=.I.\.d.i0q011?2G2ŗ3ē3Å3Ō3Ô3×3ô455 5ö9ū9˙9:š=Ļ=äDįDčFøFTGeGH'HgHpH÷IJœKĄKULgLoNvNÎPŅPU)UŸVĢVŌVßV YY\ZhZž[Î[ã[ī[\˜\Č]Ë]T^^^Á_Ã_e`s`x``;bGbÎbÕbbcpcÛcčc'd+d,d.dd–d—d™dee9eGe™e ežeĘeÎeÔegmkmnn3nAnãrčrąs´s=yDyzz×{ā{| |+|3|Ŗ}Ļ}Æ~É~u€´€Ā€lp‚‚ˆ…–…1ˆ<ˆę‰í‰î‰ú‰ˇŒÌ`chtАŪ!“+“#”)”[”n”ԕá•c—y—՗â—W˜[˜]˜j˜™™Ŗ›¯›؜㜀Ŗ‹ŖČŖĶŖO¤f¤ §§Ž§ģ§¨¨ĸĢŦĢŅ°Ô°Õ°Ø°—ŗ¨ŗ˛ŗēŗ&´)´N´Y´ë´ü´ĩ$ĩXĩfĩPļcļŽļģļ-¸9¸š*š,š3š4š<šQģ\ģŅģŨģ3ŧ:ŧžŧČŧûŧŊŅžØžLŋXŋ]ŋeŋÍŋÕŋÜŋčŋũŋĀĀ(Ā*Ā1Ā~Ā„ĀŽĀ”Ā–Ā™ĀÚĀæĀéĀņĀÁÁ.Á5Á‘ÁŸÁÂÁĘÁ—žÂŧÂČ•ÙÃÄ*Ä]ĮiĮ/Č8ČūČ ÉzÉ…ÉcĘfĘ ËËË Ë3Ë9ËCËJËSËVËXËdËļËĀˡÍÁÍVĪ^ĪĪ‡ĪŒĪ”ĪfĶpĶ4Ô=ÔIÔ\ÔdÔkÔmÔsÔ‰Ô›ÔĸÔ¸ÔäÔøÔÅÖŅÖÅÛĶÛ ÜÜ8ŪBŪmßrßŗßŧßŊßÃß$â/âáâėâfãpãÃãËãÚäâäãäôä"å-åå–å—åšåĢåģå’é éãęéęėęëë ë,ë?ëđƒđœđĒđ&ņ.ņ0ķ@ķööú ú9ûBûPûSû…û—û™ûĸûŽûļû¸ûžûŋûÃû…üŽüāüéüĸ¤rtäņ!.ŠŠ”ŌÕŅ Ô ã æ ũ  1 > ? L } ‡ –— ŠŦ¯˛ĀĐReĨ°ˆ‹T#\#Đ$á$O&b&d&s&Ę*Ú*K-`-2 2303 4Ž4Į:Ö:ËI×IJŠJMMĻQŠQ(V3VBVKV‘VžVÕVāV1W9WDWHWQW`WŦX¸XņXũX˙XY˛YžYĸZŗZÚZōZ[[%[G[[[k[z[Ž[\(\^\l\q\y\{\‡\Š\‘\“\Ą\¤\Ŧ\Ž\š\Ŋ\Ë\Đ\Ö\Ø\ã\æ\î\đ\ú\ũ\]]]]]]#]6]F]K][]m]u]w]‰]Ž]”]–]]Ÿ]§]Ē]ē]ŋ]Į]É]Ķ]Õ]â]å]^^ ^^!^U^e^^ŗ^¸^ž^đ^ü^R_[_]_f_o__‚_‹_ `(`Đ`Ø`žaĨaĖaĶa`bmbnbƒbˆbb’b™b b¨bÅbĖbæbķbccc!cLcScxcŽcddCdKdqd~dd–dŲdædŨeęe'fs_sgsčsôsús t:tMtƒtštõt u vvv1vMvSvmvovrvtv‡vv–v˜vw,w’wwžwĨwĩwˇw"x*x-x0xQx`xsx}x~x…xĄxŦxy#y$y(y*y0y9yAyJyTy_ygyzyƒyūyzõ{|}$}W}^}Ė}á}õ}~#~0~E~L~ž~˛~á~ī~Ž¤l‚‚ ‚ ‚‚-ƒ;ƒ=ƒ@ƒœ„Š„ũ„…Œ…–…—…š…ā…č…f†w†j‡‡œˆ­ˆŽˆąˆŅˆ߈‰ ‰‰‰0‰D‰[‰c‰e‰k‰p‰x‰~‰‰!Š&Š…‹‹‹Ÿ‹°‹ļ‹ċJŒ\ŒŒ¯ŒæŒõŒ!Ž$ŽjŽvŽü6A…‘‘F’I’R’`’n’x’z’’‡’”’–’ž’ ’Š’ƒےæ’ō’““““–“Ŗ“Ĩ“Ŧ“Ž“ˇ“ĔŅ”3•G•I•O•X•f•6–B–D–K–M–V–ɖԖŲ–â–M˜V˜^˜a˜ĘĮ˜<pzÁĝRžgž¨žŧžtŸ|ŸğĶŸíŸđŸ  Ô Ū ā į jĄmĄÆĄŌĄąĸēĸŧĸÂĸÄĸĘĸÛĸčĸ*Ŗ6Ŗ˜Ŗ¤ŖĶŖįŖ¤¤¤¤´¤Ķ¤Ö¤Û¤ä¤\ĨdĨžĨ¤ĨžĨËĨßĨčĨ§§7§>§g§j§–§Ÿ§Ą§¨§å§ø§¨¨Š¨›¨ŋ¨ɨ˨Ņ¨;Š?ŠAŠXŠYŠaŠCĒPĒŠĒšĒFĢPĢRĢYĢbĢhĢrĢyĢĢĸĢŦ Ŧ8ŦGŦJŦQŦžŦĮŦÉŦĐŦųŦ­*­=­v­ƒ­ãŽđŽōŽüŽūŽ¯¯¯¯¯¯'¯4¯=¯?¯E¯K¯T¯°:°<°E°P°X°š°Š°Ĩąŗą¸ąÄąëąûą?˛L˛V˛^˛a˛i˛°˛ˇ˛NŗcŗhŗsŗĢŗēŗ¨´ĩ´¤ĩ¯ĩ„ļļáļīļˇˇũˇ¸¸$¸8¸G¸ĸ¸­¸Á¸Ė¸wš‰šŽšļš¸šÄšÆšĖšėšôšųš ē ēē=ēHēÃēÆēĪēâēîēøēŧŧ~ŧ‡ŧŧĢŧûŧŊNŊYŊKž\žcžožŋŋZŋfŋĪŋŪŋāŋ÷ŋĀĀŗĀÂĀÆĀ×ĀíĀüĀ!Á,ÁˆÁŽÁöÁÂŋÂÉÂîÂų‰ÍÃŲÃãÃ+Æ3ƐÆĨÆĀÆÄÆ˙ÆĮ–ĮĸĮ§Į­Į¯ĮšĮĀĮČĮĪĮÖĮČ!Č2Č9Č@ČOČ“ČœČÜČōČ4É7ÉƒÉ—ÉĄÉ¤É§É˛É´ÉŊÉĘĘAĘHĘQĘXĘ]ĘcĘÉĘÕĘSËVËvˁ˄ːËûËĖĖ$ĖFĖNĖ‚Ė‹ĖąĖ´Ė}͆ÍģÍČÍÔÍÛÍŨÍäÍæÍėÍ@ĪUĪxĪ‚Ī„Ī‰Ī§ĪąĪŗĪŧĪĐ/ЗЛФĐĢĐ­ĐŗĐĩĐŧĐÂĶËĶúĶ ÔÔ*ÔÕ"Õ—Õ§ÕōÕūÕÖÖ#Ö*ÖwÖ„Ö´ÖŧÖžÖÆÖöÖ××××"×$×*ׂ׈׏×ĸ×ØØ'Ø3ØJŲRŲTŲZŲäŲņŲ‰Ú•ÚÕÚåÚõÚÛÛÛMÛ`ÛyÛÛĨÛ´ÛōÛÜÜ ÜqŪzŪŪŦŪ.ß8ß:ßAßCßJß āāā(ā*ā2ā#â3âĒâˇâIã^ãļãģãŪãæãčãđãLäYäĢä´äļäŊäSåbå×åâåäåėåúå ææ æįį#į*į1į9įTį]įģįČįÕįäį ččVčačfčrč•ččĸčĒč<é?éšéĀéîéõéßęįęéęđęöęūęëë#ė+ė:ø=øųųĮųĶųû û{˙˙%(ņ ø w … –™*2˜¤  €ŽÖŲ˙ĖĪĘ Í č$ī$0%3%ž(É(o*x*Ä*Ø*æ+ō+1-F-V-c-Ū-å-æ-í-Œ.—.O/[/‰//ų/0.2H2#3/3ˆ3‘3ų4ü455*525=5D5™5Ĩ5‹6œ6ž6Č6É6Đ67!7(7*7"8%899$9/9::: :+;8;R;U;œ;Ÿ;ŗ;ĩ;B<L<=%=1=@=°=š=>>j>n>˙>?ú?@@!@āBčBDDįHīH;ICIfJwJhLtLŗLŧLdMmMN N~O‹OeQrQQSTSÂTÅT“U–UVVTVeVjVsVÄVĮVŲWâWęWíWüWXXX•XžX˛XĩX¯YŋYÄYÔYîYūYZZ¯[Ŋ[›\¯\ˇ\Ā\—]Ĩ]``bbWbZb›bąb#c&cŪdádîdüd+e6e}e…ešfŧfgg8gAgBhKh>iFitiwi^mumėpüpŨtītˇwÂwÄwĶwwy…yûz{h{x{||Ī}Ų}Š~ˇ~ÁĪԁہ›‚¨‚@ƒLƒĩ„„††~†Š††”†§†°†ģ†Ȇ؆߆ę†í†đ†ũ†ū† ‡‡0‡>‡D‡„‡™‡ԇŪ‡~‰‰Ī‰Ū‰qŒ„Œ§°JTŐՐŠ‘˜‘´——õ—ø—7šBšŸœĸœĢœŽœĜ̝ •˜ĀŸʟÅĨ×Ĩ}ĻƒĻ„ĻĻšĻĄĻŖĻ¨Ļ^§i§t§{§}§‚§$¨6¨ÅŠĘŠåŠéŠtĢyĢzĢ…Ģ†ĢĢ˜ĢžĢLŦOŦčŦķŦūŦ­°!°(°:°2´6´c´n´Ø´ā´ÂēĪēČģ×ģhŊrŊŋŋ\ĀfĀuÁ~ÁĻÃ˛Ã=ÄNÄWÄ\ÄÅÅkĮĮÁĪÆĪČĪĖĪāĪęĪpĐwĐ€ĐˆĐÕÕŊ×Č×ÕŲØŲåå<åDåšååØå÷å%æ7æėæūæ™éŦé‘ęŖęāíũí-ķ:ķLķRķõõéõņõũõö‘ö›öÅöĪö,÷/÷ß÷ë÷vø~ø€û‘û†ūšū EHy|&ÍŲ*%%y%%Î%Ø%Ü%á%Õ&Ú&Å(Ė(´)ģ)I*S*Ä/Ņ/Ų6Ũ6ė6ô6õ6ú6û67´:¸:Ā:Ã:Í:Î:í:î:î:ī:ō: 4<IWuw—ĪĐáÉËņķEHOQ‚„ŌÔ¨ĒVX|Z \ ę%ė%ö*ø*R.T.//Z3\3Å7Į7k<m<7@9@ÜBŪBŪGāG_IaIpKsK–K—K˛KĩKžKĀKM"M+N,NãNåNARDRdRfRšUUŠXXīXđXYY2Y3YWYXYxYzY›[[q\s\ą\˛\4]5]Ũ]ß]``ų`û`čaęaĨc§c”e–e˛f´fĪgŅgåhįhŖjĨjÃkÅk$m&m n nÜnŪn¤oĻo›pp§qŠqRrTrrrtrĒuŦunwpwzw{wÂwÃwĶwÔwãwåw(x*x?x@xtzvz,{.{ ~ĸ~w€z€gi€PƒRƒ`†b†[‡^‡Ļ‰Š‰šŠģŠîŒđŒ#Ž%Žhj‚ƒ;‘=‘F’H’Č˜Ę˜ØÛö÷z¤|¤ÍĻĪĻėĻíĻ™¨›¨šŠŧŠĪŠŅŠ¯¯˛ ˛'˛)˛4˛6˛h˛j˛§˛Š˛ĘļĖļeŧgŧ˛ŧŗŧÄŧÅŧÖŧ×ŧęŧëŧŊŊŊŊ&Ŋ(ŊtŊvŊŠŊ‹ŊģŋŊŋŌŋĶŋVĀXĀgĀhĀ6Ã:ÃGÃHÃÆÆ&Æ'Æ'Ė)ĖáŅãŅúŅûŅņŌôŌĶĶŋÖÄÖÜÖŨÖ#Ü%Ütāvā„ā…āCäEäkånå†å‡å’æ•æŖæ¤æBčDč’ę”ęčíęí#ī%ī_ōcōtōuōËõĪõęõëõ ÷÷ũ÷˙÷īųņųŅūÔūéūęūķ˙õ˙ŸÂÅÕÖE G X Y   ~ € ŖĨ{}úü¸ēˆŠŸ ã!æ!""ä%æ%2)4)++--0020õ1ø1!2$2,3.3l3n3ļ3ˇ3á3â3'4)466Ô<Ö<ĐBÕBũB˙BFFFFAHCHvHwHŠHĒHãHäHII0I1ILIMImInIIƒIĨK§K%L'LÍLĪL]M`M×MŲM4N6NÔNÖN‡O‰OļPšPĐPŌPæRčRųSûSĩTˇT,U.UËUÍU WW\X^X¤ZĻZ°ZąZ[[p[q[Ė[Í[ \ \h\j\Ë\Ė\%]&]t]u]Õ]Ö]X^Z^ŧ^Ŋ^__e_f_ģ_Ŋ_,`-`5a6aĨaĻaXbZb“b•bcdfd|d}dŌjÔjæjįjÛoŨoúrürÆuČuāuáu:zĪ@Ī8Ô:ÔÍÕĪÕ™×›×.Ø0ØÂŲÄŲ Û ÛũÛÜÜÜÔŪ×ŪįŪ!ßUßVß~߀ߞßŋßŪßāßBāDāŖā¤āäāåā á á.á/áUáWáŽááŗá´áÔáÕáüáũáââHâIârâsâœâžâŌâÔâEãGãqãtã‡ãŠã—å™å×čŲčŋëÁëîîEņGņßõáõėõîõĄøŖøPüRüwũyũ2ū4ū›˙˙ŧž.0ŗĩTVã å Ģ ­ ĄĨÜŪāâŪāØÚ>@8:rt:<y{­¯ęîWYtv‘“ĪŅôö  S U  “ É Ė Ô Ö į%é%á(ä(î(đ(--11#1%1%4'4m8p8ˆ8Š8??ˇDēDËDÍDEMGMYYû\ũ\]]Ë^Î^ė^î^‚`„`bb}eejjokqkßnán_tatƒv…vŨvŪvžwŸw€x‚xF|I|r|t|ž~ ~"$â‚ä‚Q„S„ø„ų„x…y…œ……ԅׅį…é…ɋĖ‹í‹ī‹&(NPd‘f‘”!”=—?—úšüšüœTVÛĄŨĄg¤i¤ˆ¨Š¨á¨ã¨UŽWŽĘ°Í°Ø°Ú°ąą‹ŗŽŗģŗŊŗÔĩÖĩŠ¸Ģ¸š‘š]ģ_ģpŧrŧČŧĘŧ[ŋ]ŋ–ŋ˜ŋÛŋÜŋ)Ā*Ā3Ā4Ā}Ā~ĀĀĀčĀéĀ8Á9Á…Á†ÁÁ‘ÁĀÁÂÁ˙ÁÂ?ÂAÂ^Â_žŸÂĪÂŅÂüÂũÂ$Ã)ÃŅÃÔÃãÃäÃ÷ÃøÃÄÄ5Ä6ÄFÄGÄ\Ä_Ä{Ä}ÄŸÆĄÆ4Į6Į¯ĮąĮČČhĘjĘ—Ę™Ę'Ë)ËfËhËÖËŲË”Ė—ĖŠĖĢĖRÍT͜͞ÍũÎ˙ÎõĐ÷Đ5Ō7ŌÄĶÆĶÔÔuÔwÔšÔģÔųÔûÔ&Õ(ÕYÕ[Õ”Õ˜Õ ÕĸÕÂÕÄÕņÕōÕ"Ö#ÖAÖCÖ}ŲŲĘÚĖÚ„Û…ÛTÜVÜŽááKæMæččKéMéÅęĮęëęėę+ë,ëeëfëŦëŽëđíōí×ņŲņÄôĮôĐôŌô÷õøõîöīöÁ÷Â÷ëøíøĪųŅųéųęųƒû…û¨üĒüÔū×ū!˙$˙ė˙î˙)+ ĸēŧ‚…‘]_  § Š $&acāãîđDFÉËéëŧŋĶÕˇšU)W)ö+ø+-.0.>.@.Ķ1Õ1”5˜5Ã5Å5c9e9×:Ų:)?+?´@ļ@CC%D'D…G‡GŌNÔNõTøT UUKVMVŸVĄVXXšXģX \\D\F\]\^\q\]]'],].]5]6]v]w]Š]Ē]ŋ]å] ^ ^CaEa^b`bĢf­f“h•h4l6lnn2p4p9r¤§§–Ģ˜ĢžŦĀŦ­­'­(­a­b­¨­Š­Ņ­Ō­ņ­ō­JŽKŽiŽjŽ‹ŽŒŽ­ŽŽŽØŽŲŽ ¯¯/¯0¯a¯b¯†¯‡¯Ī¯Đ¯°°;°<°l°m°Ž°°Đ°Ō°ɲ˲ģļŊļGģIģJĀLĀŅÃĶÃ:Å<ÅÆÆ)Æ+ÆTÆVÆPĘRĘjĪlĪ–Ī˜ĪĶĶŠÕŒÕ Ø"ØŪŲāŲÉÛËÛ2â4âTâVâŽã°ãúäüäãæåæŗëĩëvđxđ)ō+ōHōIōø‚øĶûÕûųûúû9<[]gi„†OQ  u w f h ,.ĀÂÕ×ģŊŲÛOPSU68prF!H!F#H#W#Y#Ģ$­$o'q'Ÿ+Ą+č-ę-M.O.001ƒ1Ŧ2Ž2ŋ2Á2¸4ē4ö5ų5W9Y9ą:´:¸:ī:ō:˙˙Inga-Britt JönssonED:\Personlig mapp\Eva-Lotta Siemens\S Levander\Kompend4v1_14JAN02.docInga-Britt JönssonED:\Personlig mapp\Eva-Lotta Siemens\S Levander\Kompend4v1_14JAN02.docSNLROC:\Documents and Settings\snlr\Mina dokument\txt\kompend\Kompend4v1_14JAN02.docSNLRLC:\Documents and Settings\snlr\Mina dokument\txt\krim\Kompend4v1_14JAN02.docSNLRLC:\Documents and Settings\snlr\Mina dokument\txt\krim\Kompend4v1_14JAN02.docSNLRKC:\DOCUME~1\snlr\LOKALA~1\Temp\Återskapningsinfo för Kompend4v1_14JAN02.asdSNLRLC:\Documents and Settings\snlr\Mina dokument\txt\krim\Kompend4v1_14JAN02.docSNLRLC:\Documents and Settings\snlr\Mina dokument\txt\krim\Kompend4v1_14JAN02.doc Sten LevanderHC:\Documents and Settings\snlr\Mina dokument\txt\krim\PHS-kompendium.doc Sten LevanderGC:\DOCUME~1\snlr\LOKALA~1\Temp\Återskapningsinfo för PHS-kompendium.asdj|˙˙˙ŽT ˙}˙˙˙XŠ˙~˙˙˙FX"”˙˙˙˙ŧJ–@˙€˙˙˙4ŧRĸ˙˙˙˙n&ōĮ˙‚˙˙˙HÍô)˙ƒ˙˙˙ʞš2˙ˆ˙˙˙>ʐÛ˙‰˙˙˙:š˙E§*œ ˙ŋO8Üę%˙|B…˙øIđ˙ŠY ˙3K˙ÚFĘ˙# āĻ 4`˙˙˙˙˙˙˙˙˙ U ˙…'wVĀ"|˙ye‰˙XŽ˙U#k> î˙Đ!ũVĀ"|˙{&[^­˛x˙˙˙˙˙˙˙˙˙ŅZˆŌe˙˙˙˙˙˙˙˙˙īõ> î˙d)˙Ŧ Q˙ią> î˙XÖ ˙œ!˙kx"˙,h"˙"QÕ#˙Ø?o%*œHí˙˙˙˙˙˙˙˙˙ (č'*œHí˙˙˙˙˙˙˙˙˙=|ē)˙•7Š*Āėû˙˙˙˙˙˙˙˙˙ +˙Ģ(z+> î˙4{Ŧ,VĀ"|˙Á>-˙ēVt.˙2á/‰Tā˙˙˙˙˙˙˙˙˙’bG0˙/583> î˙Mtˆ4˙ŋ+5˙—p7XXŗ˙S…8˙¸Q%:‚E ˙˜q;.#Jē˙Šr<˙>’=VĀ"|˙˜Ę>‰Tā˙˙˙˙˙˙˙˙˙5z2@˙ã1íB˙Ŋ}˙B˙0tCŧL~E˙.Y4C˙íMC^­˛x˙˙˙˙˙˙˙˙˙[O¯C˙" FEŸ˙˙˙˙˙˙˙˙˙ŽP>G˙olBGĐÛĀW˙ģJ˙¨jcK˙tW‚LŧL~E˙MbŨM†8ęÍ˙đmN˙—IN^­˛x˙˙˙˙˙˙˙˙˙lYæPĀėû˙˙˙˙˙˙˙˙˙‚'QÜí°˙˙˙˙˙˙˙˙˙ÚKQ˙ˆk‡Q^­˛x˙˙˙˙˙˙˙˙˙Q2­Q> î˙`îQ2ŸR1˙-—SĒõ¸Œ˙˙˙˙˙˙˙˙˙rKT \1˙Ú8†UXXŗ˙gōW‚.°5˙įrY˙‡^Ų[˙Ôy>\ ˛&˙˙˙˙˙˙˙˙˙Ŗ‚]˙F-_˙K_PH~ģ˙2Y_.#Jē˙.Z‘`^­˛x˙˙˙˙˙˙˙˙˙{%ũ`ÂÚ A˙Ījöa˙[Ēh˙ Îh˙3Dgj˙ij˙t6Ēk‚.°5˙°"˙–a¯s‰Tā˙˙˙˙˙˙˙˙˙˜?t> î˙– uč&?˙é^ey˙„Ô„˜ūÆÔ^„Ô`„˜ū.„š„˜ūÆš^„š`„˜ū.„ž„˜ūÆž^„ž`„˜ū.„ƒ„˜ūƃ^„ƒ`„˜ū. „Ô„˜ūÆÔ^„Ô`„˜ūOJQJo(ˇđ „š„˜ūÆš^„š`„˜ūOJQJo(ˇđ „ž„˜ūÆž^„ž`„˜ūOJQJo(ˇđ „ƒ„˜ūƃ^„ƒ`„˜ūOJQJo(ˇđ„h„˜ūÆh^„h`„˜ū. „h„˜ūÆh^„h`„˜ūOJQJo(ˇđ@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ūo(.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū)„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ūo(.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. „h„˜ūÆh^„h`„˜ūo(.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ūo(.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„3„åū^„3`„åū56>*CJOJQJo(. „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„3„åū^„3`„åū56>*CJOJQJo(. „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ūo()„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ūo()„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū)@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. @„3„åū^„3`„åū56>*CJOJQJo(. @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. „„äūÆh^„`„äū56OJQJo(-@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „Ÿ„˜ūÆŸ^„Ÿ`„˜ūo(.@„3„åū^„3`„åū56>*CJOJQJo(. „h„˜ūÆh^„h`„˜ū)„h„˜ūÆh^„h`„˜ūo(.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ūo(@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.„h„˜ūÆh^„h`„˜ū)„„äūÆh^„`„äū56OJQJo(-„h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() „h„˜ūÆh^„h`„˜ū.p•7Š*lYæP—IN—IN¸3‹ íMC.Z‘`Ø?o%" F# āÔy>\‚'Q-—SŅ (č'{&[–a¯s–a¯s,4‹ 2á/ˆk‡Qwøn˜Ę>—p7Ú8†Uīõīõ 4‹ Ģ(z+˜?t2Y_ŋOĨLtq¸Q%:E§MbŨM– u˜q;U#k4{Ŧ,4{Ŧ,5‹ …'w/583ią>’=olBG{%ũ`ēVt.rKTŠr<XŽĐ!ũÚKQŊ}˙Bˆ˙˙˙˙˙˙~˙˙˙}˙˙˙|˙˙˙‰˙˙˙ƒ˙˙˙‚˙˙˙˙˙˙€˙˙˙.Y4C U ŋ+5ŠY K_ģJtW‚Lt6Ēk0tCđmNijœ!Ījöakx"[Ēh5z2@gōW"QÕ#Ŗ‚]ye‰S…8Ĩįm_sqøIđ ÎhMtˆ4|B…3Dgj‡^Ų[Á>-’bG0[O¯C3K=|ē) +¨jcKG,h"ÚFĘįrYQ2­Qã1íBXÖ Ŧ Q˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙Ä3‹ ā˙˙˙@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙84‹ @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙Ŧ4‹ @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ 5‹ ā˙˙˙@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙”5‹ @„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo(. ˙˙˙˙6‹ ā˙˙˙@„„åū^„`„åū56>*CJOJQJo() ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙j˙@HP LaserJet 1200 Series PCL 6LPT1:winspoolHP LaserJet 1200 Series PCL 6HP LaserJet 1200 Series PCL 6œ¸?€ dXXLetter”.HP LaserJet 1200 Series PCL 62%†xœePË.@=gnÛĄZē !ěEĄ’˛đ¨Ŋ… ÷6ē!âŅĨHjc)bį°į{XyĢ™–nÜÅ9÷œ97wfjĩ˙åˆM^1ĐĐ)Zēė¤!yØ,už:M›ŖMP'Š#$qĀĒGÔCúã íbŨŅ'Ŗ¨{úTlôfXŒ´Â4´B]gTĢmemĩ”ĩĪā÷âhuŸ72&y‹Ī °3ŅnÚ ô ú ĨŊÂ> ß°jžZ Ņ)Yn@{i9ZåžÍĻŨQĮiŪI‰'ųĄˇđ S„8üVŖø×;Ņąo:ļ>:=-9]pVvr)×Ø}éd'}ŅI‡-o臔Yq˛ ēD=—č/3 KS{¨ļŊM> ô?âHÅHP LaserJet 1200 Series PCL 6œ¸?€ dXXLetter”.HP LaserJet 1200 Series PCL 62%†xœePË.@=gnÛĄZē !ěEĄ’˛đ¨Ŋ… ÷6ē!âŅĨHjc)bį°į{XyĢ™–nÜÅ9÷œ97wfjĩ˙åˆM^1ĐĐ)Zēė¤!yØ,už:M›ŖMP'Š#$qĀĒGÔCúã íbŨŅ'Ŗ¨{úTlôfXŒ´Â4´B]gTĢmemĩ”ĩĪā÷âhuŸ72&y‹Ī °3ŅnÚ ô ú ĨŊÂ> ß°jžZ Ņ)Yn@{i9ZåžÍĻŨQĮiŪI‰'ųĄˇđ S„8üVŖø×;Ņąo:ļ>:=-9]pVvr)×Ø}éd'}ŅI‡-o臔Yq˛ ēD=—č/3 KS{¨ļŊM> ô?âHÅ€BBB@ņ: @G‡z€˙Times New Roman5€Symbol3& ‡z€˙ArialG"Albertus MediumUV Colonna MTCourier New5& ‡z€˙Tahoma"1 ˆđŠ†ãt&šãt&Lķi&§Á×O5ƒ2 Yđ„ĨĀ´´€20d—K˙˙!Psykiatri finns överallt runt oss IT-Enheten Sten Levanderū˙ā…ŸōųOhĢ‘+'ŗŲ0˜ÄĐäđ $ @ L X dpx€ˆä"Psykiatri finns överallt runt ossossyk IT-EnheteniT-ENormaltSten Levanders 4enMicrosoft Word 8.0r@`4<@@X2rhÂ@„Hˆ~ Ã@ü‰S çÁ×Oū˙ÕÍ՜.“—+,ųŽDÕÍ՜.“—+,ųŽL hp|„Œ” œ¤Ŧ´ ŧ ęäSVK2 5—K1 "Psykiatri finns överallt runt oss Title˜ 6> _PID_GUIDäAN{BF57B11D-B2B4-42F0-A95E-1A5569EEC6B6}  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~€‚ƒ„…†‡ˆ‰Š‹ŒŽ‘’“”•–—˜™š›œžŸ ĄĸŖ¤ĨĻ§¨ŠĒĢŦ­Ž¯°ą˛ŗ´ĩļˇ¸šēģŧŊžŋĀÁÂÃÄÅÆĮČÉĘËĖÍÎĪĐŅŌĶÔÕÖ×ØŲÚÛÜŨŪßāáâãäåæįčéęëėíîīđņōķôõö÷øųúûüũū˙      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~€‚ƒ„…†‡ˆ‰Š‹ŒŽ‘’“”•–—˜™š›œžŸ ĄĸŖ¤ĨĻ§¨ŠĒĢŦ­Ž¯°ą˛ŗ´ĩļˇ¸šēģŧŊžŋĀÁÂÃÄÅÆĮČÉĘËĖÍÎĪĐŅŌĶÔÕÖ×ØŲÚÛÜŨŪßāáâãäåæįčéęëėíîīđņōķôõö÷øųúûüũū˙      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~€‚ƒ„…†‡ˆ‰Š‹ŒŽ‘’“”•–—˜™š›œžŸ ĄĸŖ¤ĨĻ§¨ŠĒĢŦ­Ž¯°ą˛ŗ´ĩļˇ¸šēģŧŊžŋĀÁÂÃÄÅÆĮČÉĘËĖÍÎĪĐŅŌĶÔÕÖ×ØŲÚÛÜŨŪßāáâãäåæįčéęëėíîīđņōķôõö÷øųúûüũū˙      !"#$ū˙˙˙&'()*+,-./0123456789:ū˙˙˙<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~€‚ƒ„…†‡ˆ‰Š‹ŒŽ‘’“”•–—˜™š›œžŸ ĄĸŖ¤ĨĻ§¨ŠĒĢŦ­Ž¯°ą˛ŗ´ĩļˇ¸šēģŧŊžŋĀÁÂÃÄÅÆĮČū˙˙˙ĘËĖÍÎĪĐū˙˙˙ŌĶÔÕÖ×Øū˙˙˙ũ˙˙˙ũ˙˙˙ũ˙˙˙ũ˙˙˙ũ˙˙˙ũ˙˙˙ũ˙˙˙ũ˙˙˙âū˙˙˙ū˙˙˙ū˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙Root Entry˙˙˙˙˙˙˙˙ ĀF Đ5œ~ Ãp6r Ãä€Data ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙%š+1Table˙˙˙˙˙˙˙˙;WordDocument˙˙˙˙$HSummaryInformation(˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ÉDocumentSummaryInformation8˙˙˙˙˙˙˙˙ŅCompObj˙˙˙˙`ObjectPool˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙p6r Ãp6r Ãū˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ū˙ ˙˙˙˙ ĀFWord-dokument MSWordDocWord.Document.8ô9˛q